腹腔镜下全膀胱切除术后不同尿流改道方式治疗浸润性膀胱癌效果及对患者尿流动力学的影响

谢巧丽，付 强，张 波，王娟英

(空军军医大学唐都医院，西安 710038)

浸润性膀胱癌(Invasive bladder cancer，IBC)为泌尿外科常见疾病，其发生机理目前尚未明确，多认为与遗传、化学接触、吸烟等因素相关[1]。腹腔镜下全膀胱切除术(Laparoscopic radical cystectomy，LRC)为治疗IBC的常用微创手术方法，其创伤小，能够有效减少对尿道括约肌等组织的损伤，安全性高，同时还可有助于患者生存期的提高，降低远处转移的风险[2]。LRC后需要进行尿流改道，以促进患者排尿等功能的恢复，但是尿流改道方法较多，包括回肠新膀胱重建术、原位回肠新膀胱重建术、原位乙状结肠新膀胱重建术等，不同方法之间的优势、局限性等均有一定差异[3]。为了明确LRC术后不同尿流改道方法对IBC的疗效及对患者尿流动力学的影响，本研究纳入IBC患者114例，对此进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年1月至2020年1月我院收治的IBC患者114例，根据尿流改道方式的不同分为A组、B组和C组，各38例。其中A组男31例，女7例，年龄45～74岁，平均(60.36±9.83)岁，肿瘤分期T2期15例，T3期13例，T4期3例，肿瘤直径2.4～6.8 cm，平均(4.28±1.25)cm。B组男29例，女9例，年龄46～72岁，平均(61.08±9.72)岁，肿瘤分期T2期16例，T3期10例，T4期2例，肿瘤直径2.3～7.0 cm，平均(4.41±1.33)cm。C组男32例，女6例，年龄44～73岁，平均(61.79±10.12)岁，肿瘤分期T2期14例，T3期11例，T4期5例，肿瘤直径2.2～7.1 cm，平均(4.37±1.29)cm。三组患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意本研究，本研究符合赫尔辛基宣言。病例纳入标准：均经术后病理明确诊断为IBC；行LRC治疗；资料完整；无肠道疾病；接受随访。排除标准：血液系统疾病；免疫功能不全；精神异常；肝肾等脏器功能障碍；合并其他恶性肿瘤；妊娠和哺乳期妇女；胃肠道手术史；中转开放性手术；伴肿瘤远处转移。

1.2 治疗方法 三组患者均行LRC和盆腔淋巴结清扫。其中A组行回肠新膀胱重建术，在下腹作一切口，在与回肠部相距约15 cm处，截取回肠20 cm后，缝合使肠道连续性得以恢复。随后将回肠近端关闭，植入双侧输尿管，并于患者腹直肌外缘平脐处造口，置入集尿袋。B组行原位回肠新膀胱重建术，在下腹作一切口，在与回盲部距离约15 cm处，截取回肠段40 cm后，将小肠连续性恢复。对回肠段进行去管化处理，沿肠系膜纵行切开，W形连续缝合为新膀胱，将输尿管与新膀胱相吻合，将双J管置于输尿管，并进行尿道和新膀胱的吻合。C组行原位乙状结肠新膀胱重建术，在脐与耻骨联合之间作一切口，取乙状结肠20 cm，恢复结肠连续性。随后将乙状结肠去管化后，U形缝合为新膀胱，于输尿管内置入双J管后，随后将乙状结肠与尿道、输尿管分别进行吻合。

1.3 观察指标 ①临床指标：对三组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间进行比较。②尿流动力学和控尿能力：治疗后6个月，使用加拿大LABORIE尿流动力学检测系统对B组和C组的膀胱充盈压、最大尿流率、膀胱容量、排尿压进行检测。并分别记录两组治疗后3周患者的日间控尿能力和夜间控尿能力。③生活质量：使用简明健康状况调查量表(SF-36)[4]对三组患者治疗后6个月的生活质量进行评价，该量表从生理功能、情感、心理状态、生理职能、疼痛、精力、社会关系和总体健康8个维度进行评价，每个维度总分均为100分，分值越高，则表明生活质量越好。④并发症发生率：对三组患者治疗后均进行为期6个月的随访，比较三组围术期和随访期间排尿困难、尿路感染、肠梗阻、切口感染、代谢性酸中毒等并发症的发生率。

2 结 果

2.1 三组患者临床指标比较 A组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于B组和C组(P<0.05)。B组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均明显高于C组(P<0.05)。三组患者的肠道功能恢复时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 三组患者临床指标比较

2.2 B组和C组患者治疗后尿流动力学指标比较 B组的膀胱充盈压、排尿压均明显低于C组(P<0.05)，B组的膀胱容量、夜间控尿能力均明显高于C组(P<0.05)，两组的最大尿流率和日间控尿能力比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 B组和C组患者治疗后尿流动力学指标比较

2.3 三组患者治疗后生活质量评分比较 治疗后，三组的情感、心理状态、生理职能、疼痛、精力评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，B组和C组的生理功能、社会关系和总体健康评分均明显优于A组(P<0.05)，B组和C组的生理功能、社会关系和总体健康评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 三组患者治疗后并发症发生情况比较 三组患者并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

全膀胱切除术为IBC治疗的金标准，目前认为，与开放式手术相比，LRC由于创伤小，术后恢复快，疗效确切，目前已经逐渐成为治疗IBC的推荐术式[5]。LRC术后通过新膀胱重建可有效恢复患者尿路结构的完整性、排尿和储尿功能，其中回肠新膀胱重建术为尿流改道的常用方法，其手术方法较为简单，但由于需要外接尿袋进行排尿，部分患者接受程度较低[6]。近年来，随着医疗技术的进步，原位新膀胱重建术由于无需经腹壁造口，不影响IBC患者治疗后的人体形象，逐渐在临床中得以推广[7]。原位新膀胱术可选择的材料较多，包括回肠、胃、乙状结肠等，其中回肠和乙状结肠为使用率较高的新膀胱材料，但是关于不同材料在原位新膀胱重建术中的应用效果，不同报道尚存在一定争议[8-9]。通过明确LRC术后不同尿流改道方法治疗效果的差异，可为临床中IBC患者治疗方案的优化提供一定参考。

本研究发现，治疗后A组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均明显优于B组和C组，治疗后C组患者的临床指标明显优于B组。这可能是由于A组无需进行新膀胱的制备，使手术时间较短，B组和C组的术式较为复杂，需要制作新膀胱以及与尿道等的吻合，对技术要求高，因此手术时间、术中出血量等临床指标均高于A组[10]。在乙状结肠原位膀胱重建术中，由于乙状结肠与后尿道的距离较短，使其与后尿道的吻合较为简单，进而使手术步骤得以简化，手术时间等指标均低于B组[11]。

本研究发现，B组的膀胱容量、膀胱充盈压、排尿压均明显优于C组，提示回肠原位新膀胱重建术下患者新膀胱的功能较好，这可能是由于C组浆肌层较厚，使张力大等因素相关，具体机制还仍需进一步研究[12]。本研究发现，回肠原位新膀胱重建术下的夜间控尿能力明显优于乙状结肠，这可能是由于与回肠相比，乙状结肠的顺应性较差，夜间尿液量的提高可使乙状结肠新膀胱的压力明显增加，且乙状结肠的蠕动频率偏高，进而使夜间控尿能力较低。有研究发现，通过适当的盆底肌和排尿训练，大部分IBC患者在治疗后的控尿能力均可得到有效提升[13]。此外，为了减少术式对患者术后控尿功能的影响，LRC术中在对尿道进行切断操作时，应紧贴膀胱颈，以减少对尿道括约肌的损伤[14]。本研究发现，B组和C组在生理功能、社会关系和总体健康方面的生活质量评分明显优于A组，这可能是由于与B组和C组相比，A组需要腹壁造瘘，以及挂置尿袋进行排尿，进而可影响患者的排尿习惯，使患者产生心理障碍等因素相关。

本研究发现，三组的并发症发生率比较，差异并无统计学意义，提示三种治疗方法均具有较好的安全性。有研究发现，相对于乙状结肠，回肠缝制新膀胱的顺应性高，系膜蒂长度理想，能够明显减少膀胱张力和残尿量，降低输尿管狭窄和泌尿系感染的发生率[15]。也有研究认为，与乙状结肠相比，回肠中病原菌较少，因此可明显降低术后尿路感染等并发症的发生风险[16]。但是本研究中三组的术后尿路感染的发生率比较，差异并无统计学意义，可能与样本量、手术操作经验等因素有关。本研究发现，三组患者均发生了代谢性酸中毒，但差异并无统计学意义，这可能是由于三组中均选择肠段作为新材料，肠道黏膜可由于尿液的停留，对其中的小分子物质产生吸收效果，进而导致了电解质紊乱[17-18]。有研究发现，通过适当降低新膀胱重建术中所取肠段长度，并开展排尿训练，可减少尿液停留时间，降低代谢性酸中毒的发生风险[19-20]。

综上所述，LRC术后回肠原位新膀胱重建术治疗IBC，虽然术式复杂，手术时间长，但患者术后的夜间控尿能力和尿流动力学恢复较好，且对患者的生活质量影响较小，安全性高，可作为IBC患者LRC术后尿道改流的首选方法。