心电图和超声心动图联合检查在非瓣膜性房颤患者左房室血栓诊断中的临床价值

童惠平，李 绒

(陕西省核工业二一五医院功能科心电图室，陕西 咸阳 712000)

作为临床上常见的心律失常之一，心房颤动(Auricular fibrillation，AF)占所有心律失常患者的1/3[1]。而血栓栓塞则是AF患者最常见、亦是最严重的并发症。大量的流行病学研究发现，占所有AF患者87%的非瓣膜性房颤(Nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)，其因血栓栓塞导致的脑卒中致显著神经功能丧失者比例高达71%[2]。故对该类患者的抗凝治疗策略一直是相关领域的研究热点[3]。目前在我国，该类患者接受华法林抗凝治疗的普及率较低，且需要长期监测国际标准化比值，无形中为患者、家庭和社会造成严重负担[4]。故对NVAF患者进行常规临床检查以预测血栓栓塞事件发生的可能性，对该类患者意义重大[5]。本研究选取2016年5月至2018年6月我院收治的NVAF患者131例，以探讨联合心电图和超声心动图检测对非瓣膜性房颤患者左房室血栓的检出意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陕西省核工业二一五医院功能科心电图室诊断的NVAF患者131例，其中男性68例，女性63例，年龄50～80岁，平均(64.5±8.5)岁。房颤病程10～65个月，平均(37.4±15.6)个月。病例纳入标准：①所有患者均经心电图证实为AF；②近1个月无抗凝治疗史；③所有患者以经食道超声检查(Tansesophageal echocardiography，TEE)均无周围动脉血栓栓塞形成；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器器质性病变，影响研究结果者；②有血液系统或循环系统慢性疾病者；③无法配合完成检查者；④孕妇或哺乳期妇女。经医院伦理委员会审批，根据TEE检查结果的有无血栓(前)状态将其分为血栓阳性组(38例)、血栓前状态阳性组(35例)和血栓阴性组(58例)。三组患者基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图检查:所有患者入组后24 h内均于我院行心电图检查。患者取平卧位，使用1550 P型心电图机(购自日本光电公司)对患者V1长导联进行记录30 s。定标电压20 mm/mV，纸速50 mm/s。依次记录20个该导联中与QRS综合波、T波、U波均不相近的f波振幅，求得平均值。

1.2.2 TEE检查:患者禁食6 h后，取左侧卧位，适当垫高头部，使用20 g/L利多卡因溶液喷雾剂局部麻醉其咽部，探头为GEViVide9彩色多普勒超声诊断仪(购自美国GE公司)TEE多平面探头(频率3.0～8.0 MHz)，将适量耦合剂装入无菌探头保护套顶部后将探头插入食管，至食管中段与切牙相距30～40 cm位，从不同角度、深度行超声扫描其左心耳和左心房，取四腔心切面、左心室长轴切面、左心室两腔切面以及左肺静脉切面，仔细观察是否存在血栓或超声自显影，实时三维成像模式下调节左心房、左心耳图像至清晰，采集图像后保存至硬盘。所有采集到的图像由2名超声科经验丰富医生观察，得出诊断结果。

1.2.3 经胸超声心动图检查:所有患者入组后24 h内均于我院行经胸超声心动图检查。患者取左侧卧位，使用GEViVide9彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2.5～4.0 MHz)于胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)和左心房内径(Left atrium diameter，LAD)，并计算左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 结 果

2.1 三组患者细颤发生率比较 三组患者细颤发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=3.149，P=0.153)，见表1。

表1 三组患者细颤发生率比较

2.2 三组患者f波振幅平均值比较 三组患者f波振幅平均值比较，单因素方差分析结果显示，比较差异均有统计学意义(F=8.096，P=0.041)。进一步使用t检验进行两两比较，结果显示，血栓阳性组患者f波振幅平均值显著低于血栓前状态阳性组和血栓阴性组患者的f波振幅平均值，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 三组患者f波振幅平均值比较(mV)

2.3 三组患者超声心动图检查指标比较 三组患者超声心动图检查指标比较，单因素方差分析结果显示，三组患者在LVEDD和LVEF比较差异无统计学意义(均P>0.05)，而在LAD中比较差异有统计学意义(均P<0.05)。进一步使用t检验进行两两比较，结果显示，血栓阳性组患者LAD水平高于血栓前状态阳性组和血栓阴性组患者LAD水平，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 三组患者超声心动图检查指标比较

3 讨 论

AF为持续性心律失常，NVAF为AF的重要类型，其发生与高血压、冠心病等多种疾病高度相关[6]。NVAF常易引发左房室增大以及血流瘀滞，导致左房室内涡流形成，进而损伤左房室血管内皮，激活机体凝血机制，最终导致心腔内血栓形成，血栓脱落不但常易导致循环栓塞性疾病，还是NVAF介入治疗的禁忌症，故临床检测NVAF患者是否存在左房室血栓对于该病的诊治具有积极意义[7-8]。据文献报道，其中形成心脏血栓的主要部位为左心耳，其发生率约为90%[9]。超声心动图是临床诊断左房室血栓的重要手段[10]。资料显示，超声心动图诊断左房室血栓尽管具有较高的诊断率，但其在采集左心耳图像时获得的图像常不完整，从而对诊断结果造成一定影响[11]。左心房自发性显影(Left atrium spontaneous imaging，LASEC)是左心房、左心耳内烟雾状回声，彩色超声血流显像下可见左心房、左心耳内存在紊乱杂色血液旋流或者血流减慢，说明存在自发显影[6]。左心房内血流淤积、持续房颤均为形成LASEC的重要机制[12]。研究发现，LASEC可反映NVAF患者左房室内血栓形成情况，故可将其作为NVAF患者血栓的重要预测因子[13]。由于检查时探头在食管内能够近距离对左心房和左心耳后壁进行显影，且发射频率高，TEE与经胸超声心动图相比，对LASEC有着更高的分辨能力[14]。故本研究对入组患者行TEE检查，并根据结果所示患者左心房和左心耳有无血栓及LASEC现象将其分别纳入血栓阳性组、血栓前状态阳性组和血栓阴性组，并对比三组患者的心电图f波振幅以及经胸超声心动图的相关指标，以探讨NVAF患者血栓的危险因素及心电图联合超声心动图检查对于预测其发生的临床价值，为该类患者进一步的临床抗凝治疗提供相关依据，以避免风险事件的发生。

有学者认为，左心房收缩力下降能够导致f波振幅降低，而后者与心房激动和心房心肌纤维化呈不均一性相关[15]。有报道称，与粗颤患者年发生血栓栓塞事件的比例0.62%相比，细颤患者该类事件的年发生率高达12%[16]。还有相关统计学研究发现，f波振幅能够作为NVAF患者血栓栓塞事件的独立危险因素[17]。而在本研究中，虽然血栓阳性组患者细颤发生率略高于血栓前状态阳性组和血栓阴性组患者，但差异并无统计学意义，推测可能与样本量较小有关。进一步关于f波振幅的研究显示，血栓阳性组患者f波振幅平均值显著低于血栓前状态阳性组和血栓阴性组患者的f波振幅平均值，这提示f波振幅降低与左心房收缩能力下降有关，此时，血液瘀滞于左心房，是左心房血栓形成的有利因素，这与前人研究结果相符[18-19]。而根据TEE检查对患者进行分组亦是本研究提高可靠性的重要举措之一，以上结果均提示f波振幅对于预测NVAF患者血栓栓塞事件的发生有一定临床价值。

此外，还有报道发现，患者经胸超声检查时提示左心房增大、左心室功能不全，均是患者并发血栓栓塞的重要预测因子[20]。但该观点尚有争议：有学者对1094例NVAF患者行超声心动图检查后认为，左心房大小并非血栓栓塞预测的独立危险因素。而在本研究中，尽管三组患者在LVEDD和LVEF指标中差异无统计学意义，但血栓阳性组患者LAD水平高于血栓前状态阳性组和血栓阴性组患者LAD水平，提示左心房扩大与血栓栓塞事件的发生有一定关系，其原因是由于NVAF可导致左房室收缩功能降低，致使左房室难以实现有效收缩，LAD增大，从而减缓左房室内血流速度，甚至形成涡流，导致血栓形成。

综上所述，使用心电图对f波振幅进行检测对预测NVAF患者血栓栓塞有一定临床价值，联合超声心动图相关检查指标能够提高对血栓栓塞风险的预测水平，从而为NVAF患者的临床治疗提供依据。