特发性膜性肾病临床病理特征、预后及其影响因素分析

高玉伟，杨洪娟，胡秀红，崔红蕊，徐保振，王 涛，王兴华

河北医科大学第一医院 肾内一科，河北 石家庄 050031

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是由自身免疫造成足细胞下免疫复合物沉积引起的慢性肾病，其主要病因为遗传、环境等，多发于中老年人[1-2]。IMN病因未明，发病隐匿，且发病率呈上升趋势[3-4]。有研究表明，IMN患者预后存在较大差异，约30% IMN患者可于发病2年内自行缓解，但仍有约30%患者可能出现复发情况，且部分患者于发病5～15年内进展为终末期肾病，严重危害患者生命健康[5-6]。本研究旨在探讨IMN的临床病理特征、预后及其影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取河北医科大学第一医院自2017年12月至2019年12月收治的116例IMN患者为研究对象。纳入标准：入选时伴有水肿、乏力等临床表现，24 h尿蛋白定量>3.5 g，血白蛋白(albumin，ALB)≤30 g/L；均经肾活检确诊。排除标准：恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期女性；失访或中途退出者。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录患者各实验室指标，包括肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、24 h尿蛋白定量、ALB、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(serum creatinine，Scr)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、补体成分3(complement component 3，C3)等。对IMN患者进行光镜检查，重点观察系膜细胞增生、肾小球硬化、肾小动脉增厚、肾小管间质损害等病理特征。IMN患者的治疗方案均按诊疗标准[7]进行。随访12个月后，评估患者预后情况。完全缓解，24 h尿蛋白定量<0.3 g，ALB、Scr正常；部分缓解，24 h尿蛋白定量<3.5 g，ALB、Scr基本正常；未缓解，不符合完全缓解及部分缓解标准。根据患者预后情况将116例IMN患者分入预后较好组(完全缓解+部分缓解)和预后较差组(未缓解)。

2 结果

2.1 IMN患者实验室指标 24 h尿蛋白定量为(4.66±1.13)g，eGFR为(65.78±15.40)ml·min-1·1.73 m-2，ALB为(22.95±6.79)g/L，UA为(341.02±93.68)μmol/L，Scr为(82.36±20.54)μmol/L，IgG为(5.80±2.17)g/L，C3为(1.09±0.21)g/L。

2.2 IMN患者光镜检查情况 系膜细胞增生51例(43.96%)，肾小球硬化56例(48.27%)，肾小动脉增厚14例(12.06%)，肾小管间质损害98例(84.48%)。光镜检查结果见图1。

2.3 IMN患者预后影响因素单因素分析 116例IMN患者中，预后较好82例，预后较差34例。年龄、高血压、病理分期、ALB、肾小球硬化、肾小管间质损害均与IMN患者预后有关(P<0.05)。见表1。

表1 IMN患者预后影响因素单因素分析/例(百分率/%)

因素预后较好组(n=82)预后较差组(n=34)χ2/t值P值24h尿蛋白定量( x±s,g)4.57±1.194.88±1.501.180>0.05ALB( x±s,g/L)26.03±7.2522.34±6.182.600<0.05UA( x±s,μmol/L)337.46±90.85349.60±101.370.633>0.05Scr( x±s,μmol/L)81.69±19.4483.97±22.010.552>0.05IgG( x±s,g/L)5.87±2.245.63±2.080.536>0.05C3( x±s,g/L)1.11±0.231.04±0.191.565>0.05系膜细胞增生 有33(40.24)18(52.94)1.573>0.05 无49(59.76)16(47.06)肾小球硬化 有34(41.46)22(64.71)5.200<0.05 无48(58.54)12(35.29)肾小动脉增厚 有8(9.75)6(17.65)1.410>0.05 无74(90.25)28(82.35)肾小管间质损害 有65(79.27)33(97.06)5.803<0.05 无17(20.73)1(2.94)

2.4 IMN患者预后影响因素多因素分析 年龄、高血压、病理分期、肾小管间质损害均为IMN患者预后的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 IMN患者预后影响因素Logistic回归分析

3 讨论

IMN患者的预后情况存在明显差异，其患病原因不明，难以对其实施对症治疗，从而容易导致病情进展，疾病复发[8]。IMN可出现在任何年龄阶段，但往往多发于成年男性，发病高峰年龄为30～59岁，且临床表现复杂多样[9-10]。肾活检作为诊断肾疾病的“金标准”，检测效能高，但其具有一定的创伤性，临床上需要动态监测eGFR、24 h尿蛋白定量、ALB、UA、Scr、IgG、C3等生化指标，并结合光镜检查结果对IMN患者的病情进行评估，进而为患者提供高效的治疗方法。

本研究结果显示，年龄、高血压、病理分期、肾小管间质损害均为IMN患者预后的危险因素(P<0.05)。随着年龄的增加，肾功能随之衰退，易导致eGFR降低，进而影响患者转归。因此，临床上应重点关注高龄IMN患者的机体功能，改善预后情况[11]。由于高血压患者动脉压较高，血管收缩导致氧输送减少，致使肾氧合降低，肾组织受损，从而造成IMN患者预后不良。因此，应在治疗IMN的同时，控制患者血压水平，进而提高治疗效果[12]。此外，IMN病理分期高的患者往往病程较长，肾基底膜破坏较为严重，病理损害较大，具有较差的预后结局。肾小管间质损害可致使毛细血管变窄，血管阻力增大，肾小管萎缩，影响预后情况。临床应尽早对IMN患者进行治疗，防止肾受到不可逆损伤，从而改善患者预后[13]。

综上所述，IMN患者预后较好，年龄、高血压、病理分期、肾小管间质损害均为IMN患者预后的危险因素。应注重IMN患者的临床病理特征，实施有效治疗方案，缓解危险因素，进而改善预后情况。