右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞对锁骨骨折术后疼痛影响

周 恒，谢玉慧，韩 霞，韩爱华，李亚秋，杨海波

新疆军区总医院 北京路医疗区 麻醉科，新疆 乌鲁木齐830013

锁骨骨折是骨科常见的上肢骨折类型，术后早期常伴有严重的疼痛反应，控制术后早期疼痛反应能够更好地帮助患者回归正常工作和生活[1]。经肌间沟臂丛加颈丛神经阻滞已被证实能够满足锁骨切开复位内固定的手术需求，但术后疼痛反应仍是困扰患者快速康复的热点问题[2-3]。右美托咪定是一种α2-肾上腺素能受体的选择性激动剂，能参与局部麻醉药对外周神经的阻滞作用，其联合布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因可延长局部麻醉药对外周神经的阻滞效应[4-6]。本研究旨在探讨右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞对锁骨骨折术后疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新疆军区总医院自2018年11月至2019年12月收治的接受锁骨骨折手术的50例患者为研究对象。纳入标准：三维CT重建确诊为锁骨中段骨折；年龄18～60岁；符合外科手术适应证；接受区域神经阻滞麻醉及术后患者自控镇痛泵(patient-controlled analgesia，PCA)。排除标准：不接受锁骨切开复位内固定术；24 h内因不良反应终止应用PCA；复杂性骨折术中需要移植自体骨；曾出现过上肢骨折或接受过上肢骨折手术；患有上肢神经功能性疾病；有颈臂丛神经阻滞禁忌证；对罗哌卡因、右美托咪定，或类似结构药物过敏。将患者随机分入R组和D组，每组各25例。R组术中应用生理盐水+罗哌卡因+颈臂丛神经阻滞，D组术中应用右美托咪定+罗哌卡因+颈臂丛神经阻滞。R组中，男性17例，女性8例；平均年龄(42.52±8.99)岁；平均体质量(68.08±9.63)kg；平均身高(170.90±9.38)cm；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级24例，Ⅱ级1例；手术时间(129.7±21.4)min。D组中，男性15例，女性10例；平均年龄(43.56±9.43)岁；平均体质量(68.80±9.02)kg；平均身高(168.70±9.55)cm；ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级3例；手术时间(128.8±21.3)min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食水，入手术室后嘱其仰卧位平躺于手术床上，连接监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度。所有患者的颈臂丛神经阻滞均由同一名熟悉掌握超声引导下神经阻滞的麻醉医师完成，操作时用无菌超声耦合剂凝胶和无菌超声探头套，碘伏消毒穿刺部位，用5 cm、22 G穿刺针进行穿刺，穿刺方法统一采用平面外进针法。超声画面下清晰展示出目标神经后，在神经周围注射麻醉药。R组给予1 ml生理盐水+30 ml 0.33%罗哌卡因的混合液，D组给予1 ml(100 μg)右美托咪定+30 ml 0.33%罗哌卡因的混合液。为排除术后PCA镇痛的影响，PCA被设定为固定参数[0.04 μg/(kg·h)]进行术后镇痛。

1.3 观察指标 比较两组患者术后1、6、12、24 h的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、SAT评分，以及皮质醇、白细胞介素(interleukin，IL)-6的水平。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分和SAT评分比较 D组术后6、12 h的VAS评分低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组术后1、6、12、24 h的SAT评分高于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分及SAT评分比较分)

2.2 两组患者术后皮质醇、IL-6水平比较 D组术后6 h的皮质醇水平低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组术后1、6、12、24 h的IL-6水平低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛因子表达比较分)

3 讨论

术后疼痛的处理与患者的康复、回归正常工作和生活密切相关[7-8]。PCA作为一种患者自行控制的镇痛泵，能够减轻一部分术后疼痛，但会引起恶心、呕吐、嗜睡等[9]。持续性镇痛药物的连续局部神经周围泵注是一种可有效缓解术区疼痛的镇痛手段，但泵注过程中药物的渗漏、仪器故障的发生、无菌措施不严格发生的细菌感染等也是影响其运用的关键因素[10-11]。颈臂丛神经阻滞常包含两种方式，一种是单次药物注射，另一种是置管后持续药物输注[12-13]。有研究报道，与单次注射相比，置管后持续给药能够显著缩短患者住院天数，但过程中易出现置管移位，且患者不适感比较强烈，配合度不高[14-15]。

本研究结果显示：D组术后6、12 h的VAS评分低于R组，D组术后1、6、12、24 h的SAT评分高于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。即右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞在满足手术需求的同时，缓解疼痛和提高满意度的效果更加显著。肾上腺素α2型受体激动剂介导术中镇痛和镇静的具体机制还不清楚，有学者认为可能是由于激动肾上腺素α2型受体减少了去甲肾上腺素的释放，以及肾上腺素α2型受体依赖性的神经动作电位抑制效应导致的。血清中的疼痛相关因子会影响免疫细胞的增殖、分化及细胞功能，从而调节炎症反应，这些因子包括促炎因子、抑炎因子、皮质醇、IL-6、P物质等[16-20]。本研究中，D组术后6 h的皮质醇水平低于R组，D组术后1、6、12、24 h的IL-6水平低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，右美托咪定与颈臂丛神经阻滞的协同效应对术后疼痛相关因子表达具有抑制作用，可有效减轻炎症反应引起的疼痛刺激。

综上所述，右美托咪定联合颈臂丛神经阻滞可明显缓解锁骨骨折患者的术后疼痛感，减轻炎症反应，改善预后。