伴有平滑肌间质成分肾细胞癌临床病理特征分析

陈 铃，刘艳芳

海军军医大学附属长海医院 1.肿瘤科；2.病理科，上海 200433

肾细胞癌约占成人上皮源性肿瘤的3%[1]，伴有平滑肌间质成分的肾细胞癌(renal cell carcinoma with leiomyomatous stroma， RCC-LS)是肾细胞癌的一种罕见类型。2016年,世界卫生组织将RCC-LS 定义为一种新发/暂时性肾细胞癌[2]。散发的RCC-LS是一种形态独特的肿瘤，大体呈灰白、灰黄色，实性，质地中等，罕见出血坏死，镜下可见长分枝小管和大小不一的乳头状结节性突起，这些乳头状突起由大量透明到轻度嗜酸性胞浆的细胞排列形成，腺体间可夹杂平滑肌间质成分，是一种典型的双相肿瘤。RCC-LS组织学特征与透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)和透明细胞乳头状肾细胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC)有显著的重叠[2]。RCC-LS病理特点和免疫组织化学法特征容易与其他类型的肾细胞癌混淆，与CCPRCC相似性较高。本研究旨在探讨RCC-LS患者的临床病理特征及其诊断治疗方法。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2018年10月至2020年7月海军军医大学附属长海医院收治的4例RCC-LS患者的临床资料。纳入标准：所有患者均经病理及影像学证实为RCC-LS；无肾癌家族史；未接受任何抗肿瘤治疗；可获得完整临床病理数据及随访资料。排除标准：仅有组织学切片而无组织蜡块可供分析。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 有3例高血压病史者患者均口服降压药治疗，血压可控制在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。4例患者均行腹腔镜肾部分切除术，术后均未采用化疗、放疗等治疗方法。术后1 年内每3个月复查尿常规、泌尿系超声；1年后，每半年复查尿常规及泌尿系超声检查，如有异常，行腹腔CT检查。

1.3 观察指标 分析组织病理学切片(HE染色)及免疫组织化学检测结果，记录RCC-LS的病理学表现和免疫组织化学法特点，对照患者的临床资料，进行综合分析。

2 结果

2.1 超声检查结果 超声提示肾可见大小不等的低回声或等回声区，可见丰富血流信号。CT平扫可见稍低密度肿块影，密度欠均匀，CT增强扫描可见不均匀强化。磁共振T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂稍低信号。所有患者CT均未见腹腔淋巴结转移。见图1。

图1 RCC-LS影像学表现(a.CT增强可见肿块不均匀强化；b.核磁共振平扫可见肿物呈均匀稍低信号)图2 RCC-LS免疫组织化学法表达谱[a.CA Ⅸ(+)，HE×400；b.Calponin(+)，HE×400；c.CK7(+)，HE×200；d.Desmin(+)，HE×400；e.EMA(+)，HE×400；f.SMA(+)，HE×400；g.Pax-8(+)，HE×200；h.HNF-1β(+)，HE×400；i.Vimentin(+)，HE×200；j.CD10(+)，HE×40]

2.2 临床特点 4例患者，3例为女性，1例为男性，年龄67～71岁。3例(75%)发生在右肾，1例(25%)发生在左肾。根据患者外周血常规检查及其他检查，无造血系统异常表现。1例患者因血尿住院，其他3例均为常规体检时发现肾占位。3例患者有多年高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好。所有患者均无排尿时头晕、头痛、心悸、胸闷、出汗、面色苍白、晕厥等表现，无尿频、尿急、尿痛、腰部肿块、腰部疼痛表现。

2.3 病理学特点 4例患者术后均常规送病理检查。切除组织肉眼可见肿物呈灰白、灰黄色，实性，质地中等，未见液化及囊腔，边界欠清晰。肿物平均体积约为4.60 cm3，最大体积9.75 cm3。显微镜下，可见癌细胞呈腺泡状，胞质透明，间质见较多平滑肌组织。

2.4 免疫表型特点 免疫组织化学法结果显示，4例患者肿瘤标志物Pax-8、EMA、HNF-1β、CK7、CD10、CA Ⅸ、Vimentin均阳性表达，肿瘤间质中平滑肌的标志物Calponin、SMA、Desmin均阳性表达。见图2。

3 讨论

RCC-LS多见于中年及老年患者，由于目前世界范围内报道的病例较少，尚无确切的数据表明其有性别差异。RCC-LS多为单发，目前仅有1例报道其发生于双侧肾[3]。患者多通过体检偶然发现，常无肾肿瘤的血尿、腹部肿块和腰痛等常规表现。RCC-LS发生于无基础病变的肾组织，尚未发现继发于或合并终末期肾疾病的病例[3-9]。RCC-LS通常呈惰性表现，肿瘤多局限于肾，无侵袭和转移表现[10-12]。当其发生于结节性硬化症患者时，少数病例被报道有淋巴结受累[11-12]。RCC-LS大体可见肿瘤实体边界清楚，直径多为0.8～5.0 cm，切面呈均匀的灰白色纤维状，未见传统的肾细胞癌的棕红色及出血表现，极少见坏死，肉眼所见类似于平滑肌瘤或者纤维瘤[9]。显微镜下，RCC-LS边界明显，由肾上皮细胞结节组成，周围可见良性平滑肌纺锤状细胞缠结。癌细胞呈管状、乳头状生长，胞浆透明。有研究报道，一些RCC-LS患者纵横交错的平滑肌束在肿瘤边缘最明显，也可以从肾细胞部分向外增生扩散，与肾周脂肪或良性肾结构(如扩张的小管)混杂在一起，考虑CCRCC和血管平滑肌脂肪瘤共存[13]。尽管平滑肌大量增生，但使用人类雄激素受体检测其克隆性发现，平滑肌为反应性增生，而非肿瘤性增生，镜下未见核异型性，未见有丝分裂，几乎未见坏死[11]。本组患者镜下所见与既往文献[11]报道相似。

HE染色的组织切片上，RCC-LS与CCRCC、CCPRCC在形态学上相似度较高，需要进一步进行免疫组织化学染色进行鉴别。间质表达平滑肌的标志物和肾细胞癌标志物Pax-8、EMA、HNF-1β、CK7、CD10、CA Ⅸ、Vimentin、Calponin、SMA、Desmin常呈阳性。而平滑肌成分中，黑色素细胞和其他血管平滑肌脂肪瘤标记物(如HMB45、melan-A和cathepsin k)多呈阴性，提示其为良性平滑肌成分而非(血管)平滑肌瘤。

RCC-LS病理特点和免疫组织化学特征与其他类型的肾细胞癌相似，极易混淆，需要病理医师对照其病理特征和多种抗体的免疫组织化学法结果准确诊断。结节性硬化症患者发生的肾病变在病理特征、免疫组织化学法结果、基因突变方面与RCC-LS十分相似，但RCC-LS没有结节性硬化症的其他临床表现。RCC-LS与结节性硬化症并发的肾肿瘤之间的关系仍需要进一步探索。TCEB1突变只出现于部分的RCC-LS患者，其在肿瘤发生过程中的作用仍需深入研究。RCC-LS预后较好，目前未见复发及转移。

综上所述，RCC-LS临床罕见，常无明显症状，术后病理检查结合免疫组织化学法检测可明确诊断，手术切除安全、有效，术后需长期随访。