基于健康信念模式的健康教育在慢性阻塞性肺疾病患者吸入剂管理中的应用效果研究

姚文杰，许凤琴，张洁，沈小清，徐萍，李海静

本文创新点：

（1）提高吸入剂治疗依从性和正确率是近年研究的热点与难点，而目前国内尚无提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者吸入剂治疗依从性和正确率的研究；（2）目前，COPD吸入剂治疗宣教尚无固定模式，更没有涉及照顾者的宣教模式。本研究提及的基于健康信念模式（HBM）的健康教育不仅要让患者形成健康信念，还要求患者的主要照顾者形成健康信念，进而帮助患者养成健康行为，以期通过改变宣教对象而达到提高吸入剂治疗依从性和正确率的目的。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，由于生活环境恶化、大气污染加重、吸烟、人口老龄化等因素，近年COPD发病率呈上升趋势［1］，并位居全球死亡原因第四位［2］，给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担。据相关数据显示，我国40岁及以上人群COPD患病率约为13.7%［3］。根据COPD诊疗方案，无论是急性加重期还是稳定期，吸入剂均是其主要治疗药物，且患者正确使用吸入剂是控制病情尤其是稳定期病情的关键［4］。吸入剂治疗已被国内外指南推荐作为防治COPD等呼吸道疾病的首选给药方式［5］，但错误使用吸入剂又会增加疾病控制难度。

基于健康信念模式（health belief model，HBM）的健康教育是慢性病患者管理中的创新理念，其强调以被宣教者的主观感受为核心，遵循认知的理论原则，医护人员从感知疾病的易感性、严重性，感知健康行为的益处和障碍等关键因素进行健康宣教，进而提高患者的用药依从性［6］。本研究将HBM用于COPD患者及其照顾者的健康教育中，并分析其应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月—2020年6月在连云港市第一人民医院呼吸科就诊的COPD患者140例，均符合《慢性阻塞性肺病诊断、管理和预防的全球战略》［5］中的COPD诊断标准。采用简单随机法将患者分为对照组和干预组，剔除干预过程中的脱落病例，最终干预组纳入68例、对照组纳入65例。两组患者年龄、性别、文化程度、人均收入、有无医保、病情严重程度及吸入剂情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；两组患者的主要照顾者年龄、性别、文化程度、人均收入比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。本研究经连云港市第一人民医院伦理委员会审核通过（编号：LYGYY-LL-246），患者及其主要照顾者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the patients between the two groups

表2 两组患者主要照顾者的一般资料比较Table 2 Comparison of general information of primary caregivers of patients between the two groups

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）首次使用吸入剂；（2）能正常表达，愿意配合调查；（3）主要照顾者为与患者共同生活时间最长的家属，且该家属能够正常表达，愿意配合。排除标准：（1）处于急性加重期；（2）合并哮喘、支气管扩张；（3）合并严重肝、肾、心功能不全，凝血功能障碍或结缔组织疾病；（4）近6个月内存在不稳定型心绞痛或心肌梗死；（5）无家属/不需要家属陪护；（6）存在语言交流障碍和精神疾病；（7）神经肌肉病变或合并脑血管病变。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 对照组患者予以常规健康教育，包括发放健康教育手册、集中教育（多媒体教育，共3次，90～120 min/次）、利用护理间隙进行个体指导及通过微信、电话进行随访管理等。

1.3.2 干预组 干预组患者进行基于HBM的健康教育，具体如下：选取6名工作年限≥8年、本科以上学历、有中级以上职称的护士成立健康教育小组，并统一培训、学习布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂的作用机制、使用方法、注意事项及COPD的相关知识，医生参与指导、宣教，统一规范教育用语，最终经过考核取得教育资格。每次宣教均要求患者和主要照顾者在场。建立COPD吸入剂患者微信群，要求患者及其主要照顾者在群里，每周推送宣教视频和宣教科普文章；自行编制《COPD吸入剂健康教育手册》，从HBM的4个关键因素进行健康宣教，主要如下：（1）采取通俗易懂的语言集中向COPD患者及其主要照顾者进行宣教。（2）强调COPD患者必须持续使用吸入剂来维持肺功能，减少急性发作次数及住院次数，告诫患者及其主要照顾者疾病每次急性加重均会使肺功能急剧下降，造成病痛和巨大的经济负担。（3）结合临床治疗案例，鼓励患者及其主要照顾者正确认识吸入剂，积极配合医嘱治疗，养成良好的用药方式。让患者及其主要照顾者明白“只要正确遵医嘱用药，就能减少急性加重次数，提高生活质量”，激发COPD患者的治疗信心，提高其治疗的积极性。（4）让患者及其主要照顾者了解到COPD是由多种病因引起的终身性慢性疾病，突出吸入剂治疗的长期性和规范性治疗的重要性。告诉患者及其主要照顾者需要严格遵照医嘱并积极配合治疗，否则会前功尽弃。两组患者均干预6个月。

1.4 观察指标

1.4.1 吸入给药装置使用情况评分 从吸入给药装置的7个操作步骤（装药、呼气、咬紧、吸气、屏气、重复、漱口）评价患者吸入给药装置使用情况评分，每个步骤操作正确得1分。比较两组患者入组时及入组3、6个月后吸入给药装置使用情况评分。

1.4.2 肺功能指标 采用肺功能仪检测患者第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）和第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）。比较两组患者入组时及入组3、6个月后FEV1%、FEV1/FVC。

1.4.3 急性发作/加重次数 统计两组患者入组时及入组3、6个月后急性发作/加重次数。

1.4.4 临床疗效 两组患者分别于入组3、6个月后填写COPD评估测试问卷（CAT）［7］，该问卷共8个条目，每个条目0～5分，满分40分，以与入组时相比，CAT评分降低≥2分定义为临床治疗有效，反之为临床治疗无效［8］。

1.4.5 用药依从性 采用Morisky用药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）评价两组患者入组时及入组3、6个月后用药依从性，该量表共8个条目，总分11分，评分越高提示患者用药依从性越高［9］。

1.4.6 生活质量 采用简明健康状况调查问卷（SF-36）评估患者入组时及入组3、6个月后生活质量，该量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个维度，评分越高提示患者生活质量越高。

1.4.7 护理满意度 采用张婷等［10］改编的满意度问卷评估患者入组时及入组3、6个月后护理满意度，其Cronbach's ɑ系数为0.786，内容效度为0.764。该量表共10个条目，认同为3分、基本认同为2分、不认同为1分，满分30分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，重复测量数据采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吸入给药装置使用情况评分 时间与方法在吸入给药装置使用情况评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在吸入给药装置使用情况评分上主效应显著（P＜0.05）。干预组患者入组3、6个月后吸入给药装置使用情况评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者入组3个月后吸入给药装置使用情况评分高于入组时，入组6个月后吸入给药装置使用情况评分高于入组时和入组3个月后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点吸入给药装置使用情况评分比较（± s，分）Table 3 Comparison of score of use of inhalation drug delivery device at different time points between the two groups

表3 两组患者不同时间点吸入给药装置使用情况评分比较（± s，分）Table 3 Comparison of score of use of inhalation drug delivery device at different time points between the two groups

注：与对照组比较，aP＜0.05；与本组入组时比较，bP＜0.05；与本组入组3个月后比较，cP＜0.05

组别 例数 入组时 入组3个月后 入组6个月后对照组 65 5.60±0.83 5.65±0.91 5.63±0.88干预组 68 5.57±0.82 6.00±0.91ab 6.46±1.07abc F值 F组间=7.01，F时间=26.99，F交互=23.47 P值 P组间=0.009，P时间＜0.001，P交互＜0.001

2.2 肺功能指标 时间与方法在FEV1%、FEV1/FVC上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在FEV1%、FEV1/FVC上主效应显著（P＜0.05）。干预组患者入组3、6个月后FEV1%、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者入组3个月后FEV1%、FEV1/FVC高于入组时，入组6个月后FEV1%、FEV1/FVC高于入组时和入组3个月后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同时间点肺功能指标比较（±s，%）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes at different time points between the two groups

表4 两组患者不同时间点肺功能指标比较（±s，%）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes at different time points between the two groups

注：FEV1%=第1秒用力呼气容积占预计值的百分比，FEV1/FVC=第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值；与对照组比较，aP＜0.05；与本组入组时比较，bP＜0.05；与本组入组3个月后比较，cP＜0.05

FEV1/FVC入组时 入组3个月后 入组6个月后 入组时 入组3个月后 入组6个月后对照组 65 61.74±14.57 62.23±14.57 62.68±14.72 54.66±17.05 55.26±17.09 55.96±17.43干预组 68 59.31±16.60 67.83±16.68ab 72.43±15.79abc 56.31±18.35 62.61±18.28ab 68.70±18.33abc F值 F组间=5.49，F时间=194.82，F交互=139.39 F组间=5.60，F时间=568.95，F交互=389.48 P值 P组间=0.020，P时间＜0.001，P交互＜0.001 P组间=0.019，P时间＜ 0.001，P交互＜ 0.001组别 例数 FEV1%

2.3 急性发作/加重次数 两组患者入组时急性发作/加重次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者入组3、6个月后急性发作/加重次数≥2次者所占比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不同时间点急性发作/加重次数比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of number of acute attacks/exacerbations at different time points between the two groups

2.4 临床疗效 干预组患者入组3、6个月后临床治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者入组3、6个月后临床疗效比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups at 3 and 6 months after intervention

2.5 MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分 时间与方法在MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分上主效应显著（P＜0.05）。干预组患者入组3、6个月后MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者入组3个月后MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分高于入组时，入组6个月后MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分高于入组时和入组3个月后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组患者不同时间点MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分比较（±s，分）Table 7 Comparison of MMAS-8 score，SF-36 score and nursing satisfaction score at different time points between the two groups

表7 两组患者不同时间点MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分比较（±s，分）Table 7 Comparison of MMAS-8 score，SF-36 score and nursing satisfaction score at different time points between the two groups

注：MMAS-8=Morisky用药依从性量表，SF-36=简明健康状况调查问卷；与对照组比较，aP＜0.05；与本组入组时比较，bP＜0.05；与本组入组3个月后比较，cP＜0.05

组别 例数 MMAS-8评分 SF-36评分 护理满意度评分入组时 入组3个月后 入组6个月后 入组时 入组3个月后 入组6个月后 入组时 入组3个月后入组6个月后对照组 65 7.26±1.49 7.34±1.53 7.38±1.56 52.90±17.22 53.27±17.20 53.67±17.25 22.68±4.32 22.88±4.48 22.83±4.51干预组 68 7.31±1.58 9.51±1.33ab 9.66±1.63abc 54.99±22.43 62.85±22.70ab 66.26±22.72abc22.60±4.06 24.49±4.25ab25.13±4.07abc F值 F组间=37.40，F时间=165.67，F交互=142.94 F组间=5.38，F时间=411.02，F交互=274.25 F组间=39.85，F时间=61.02，F交互=52.58 P值 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001 P组间=0.022，P时间＜0.001，P交互＜ 0.001 P组间＜0.001，P时间＜0.001，P交互＜0.001

3 讨论

在全球范围内虽然评价吸入剂治疗情况的工具有所不同，但患者对吸入剂治疗的依从性和正确率普遍较低［11-15］。倪孝慈［16］、都勇等［17］通过查阅、分析国内外文献发现，影响患者吸入剂治疗依从性和正确率的原因主要如下：年龄、疾病知识与吸入技术、文化程度、社会支持、疾病因素、治疗因素、医务人员等。但国内关于吸入剂管理的研究常忽视患者主要照顾者的作用。GLANZ等［18］研究指出，有相应理论指导的干预方法才能更有效地改善患者的健康行为。而目前COPD患者吸入剂治疗缺乏固定的模式。曹雪梅等［19］将基于HBM的综合护理用于120例老年糖尿病住院患者，并发现其在提高老年糖尿病患者服药依从性方面具有较好的效果；TOLA等［20］将HBM用于提高肺结核患者用药依从性，并通过多元Logistic回归模型发现，HBM使肺结核患者不依从率降低69%。

目前，国内对于提高患者吸入剂治疗依从性和正确率的方法多为不同形式的健康宣教和提醒用药等［21-22］，潘兴等［23］通过反复面对面用药教育及随访来提高患者吸入剂治疗的正确率及依从性。张婷等［24］基于微信的个体化健康教育来提高患者吸入剂用药管理并取得一定效果。国外60%的医院通过建立由医生、护士、药师等组成的患者用药教育委员会（Patient Medication Education Group，PMEG）来提高患者用药依从性与用药正确率［25］。但上述研究均忽视了对患者主要照顾者的健康宣教，COPD患者多数为老年人，文化程度偏低，疾病因素及家庭支持不够均会导致其吸入剂治疗依从性和正确率降低。

本研究采取的基于HBM的健康教育不仅适用于患者，还适用于患者的主要照顾者，能使患者及其主要照顾者的知-信-行3方面达到高度统一。（1）“知”方面：多与患者及其主要照顾者沟通交流，向其宣讲COPD的病因、临床表现和治疗方案，使其了解吸入剂治疗的长期性和重要性，科学分析不遵医嘱治疗的原因及潜在的不良后果，让患者及其主要照顾者达到“知”。（2）“信”方面：帮助患者监测用药效果，让其真切地感受到遵照医嘱、合理用药的成就感，进一步牢固其科学用药、坚持用药的信心和决心，让患者“信”科学、“信”医嘱和“信”自己［26］。（3）“行”方面：医护人员通过丰富的临床经验培养患者建立良好的用药习惯，督促其养成健康的生活方式，将“行”落到全方位以提高患者的用药依从性。

本研究结果显示，干预组患者入组3、6个月后吸入给药装置使用情况评分、FEV1%、FEV1/FVC、临床治疗有效率、MMAS-8评分、SF-36评分及护理满意度评分均高于对照组，急性发作/加重次数≥2次者所占比例低于对照组，提示基于HBM的健康教育能有效提高COPD患者吸入剂治疗的依从性及正确率，改善患者肺功能，减少急性发作/加重次数，进而提高患者的临床疗效及生活质量，且患者对护理的满意度较高，有利于改善护患关系，这为实现COPD患者的长期健康教育及吸入剂管理提供依据。但本研究仅为单中心研究，受地域、经济、文化等因素影响，样本量尚不能代表整个地区；此外，受研究经费等影响，本研究随访时间较短，故不能观察长期健康教育对患者规范使用吸入剂的影响。因此，如何制定一种共性的健康教育来提高COPD患者吸入剂治疗的依从性与正确率仍是一个需要探讨的课题。

作者贡献：姚文杰、张洁进行文章的构思与设计；沈小清、李海静进行研究的实施与可行性分析；姚文杰、沈小清进行数据收集、整理、分析；徐萍进行结果分析与解释；姚文杰撰写论文；张洁进行论文的修订；许凤琴负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。