江西省中学生健康素养评估量表研制及应用评价

李学坤，刁梦萍，刘卉萌，张 频，王乃博，吴 磊

(1.南昌大学公共卫生学院、江西省预防医学重点实验室，南昌 330006； 2.宜春职业技术学院护理学院，宜春 336000； 3.西安交通大学公共卫生学院，西安 710003； 4.江西省爱国卫生与健康宣传促进中心监测与评估科，南昌 330006)

健康素养是评价公共卫生服务水平、居民健康状况的一项重要指标，是维持和促进全民健康最经济、最有效的手段[1]。WHO描述，健康素养强调满足个人在现代社会中的健康需求，维护个人及家人的健康水平，并做出准确的健康决策[2]。自2008年监测以来，我国居民的健康素养具备率从6.48%上升至2018年的17.07%[3-4]，但距离《“健康中国2030”规划纲要》提出的居民健康素养30%的目标仍存在一定距离，而欠发达地区的健康素养水平则可能更低。青少年是健康素养调查和干预的核心群体，是情感、认知形成、健康习惯养成的关键阶段[5]；尤其是中学生，其接受知识快、学习能力强，具有较高的可塑性。影响中学生健康素养水平的因素包括地域、经济、教育水平等[6]，但近年来，我国健康素养相关研究主要集中于城乡居民及高校大学生[7-8]，缺乏对中学生，特别是欠发达地区中学生健康素养的评估。因此，本研究提出构建适合欠发达地区中学生健康素养评估量表，为科学、可靠地评价及监测、健康干预该类人群的健康素养水平提供基础数据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

随机抽取江西省原贫困县某一所中学(兴国县第五中学)开展预调查，用于评价、修正本量表。经过预调查的调整修订后，本研究按照各贫困县中学学校数量的构成采用多阶段抽样，于2019年5月在江西省25个原贫困县(2020年已全部实现脱贫)开展大样本调查，采用分层整群抽样方法，即每个贫困县随机抽取2个乡镇，每个乡镇分层抽取一所乡镇和一所农村中学，七、八年级各随机抽取1个班级，对抽中班级的所有在校生进行整群调查。

1.2 研究方法

1.3 数据分析

使用“南京创博”答题卡机读软件录入数据，生成Excel文件，整理、核查数据后，运用SPSS 25进行分析，计量资料采用均值±标准差描述、组间得分比较采用t检验、计算量表维度得分与条目得分间的Spearman相关系数、对量表进行探索性因子分析、检验量表的信效度等。层次分析法采用Excel计算各条目的权重，Stata MP 14.0进行IRT模型及参数的计算。

2 结果

2.1 量表的构建

本研究初期检索知网、万方、PubMed等，收集2000—2018期间公开发表的文献，其中3389篇为健康素养相关领域文献，除去3178篇明显不相关或重复文献，共纳入211篇。根据以往健康素养调查研究[9]分为健康知识、健康态度、健康行为、健康技能4个维度，筛选可反映中学生健康素养相关特征的内容建立条目池。

两轮专家函询各发放咨询表15份，回收15份，咨询表回收率为100%。Kendall’s W协调系数显示，第二轮咨询后所得关于条目重要性和可行性的协调系数值均升高，且经检验P<0.05，说明专家对各条目的意见一致，咨询结果较可取。两轮专家的权威程度分别为0.896和0.909，大于0.7，即可认为本次函询结果较权威、较可靠。

本研究经两轮专家函询初筛后，保留条目40项，剔除、修改12项不符合中学生健康现状及热点的问题(如无偿献血、保护环境的态度等)。二轮条目筛选结果见表1。最终获得35个具有较好的区分度、难度中等偏低的条目。

2.2 量表的评价

层次分析法计算4个维度归一化权重。其中，健康行为维度权重最大为0.555，健康态度权重最小为0.089。一致性检验结果表明，该权重分配符合逻辑。除已删除的条目外，其他条目与维度得分的相关系数均大于0.4，存在较好相关性，该量表的内容效度较好，见表2。

探索性因子分析显示：KMO值为0.656，Bartlett球形检验χ2=3 354.114(P<0.001)，因此可进行因子分析。基于特征根和主成分法共提取13个因子，其对方差总变异的累积贡献率为70.672%。正交旋转后，显示35个条目的因子载荷在0.424～0.943，因子分配情况同量表预期结构基本吻合(表2)。量表总体的Cronbach’s α系数为0.735，各维度的Cronbach’s α系数分别为0.811、0.620、0.674、0.646。IRT对本量表的评价见表1。大多数条目具有较好的区分度和中等水平的难度系数。量表不同维度的测试信息能力曲线见图1，结果表明，当测试者潜在特质θ，即该维度的具备水平在-1～0之间时，量表可以提供最大的信息量。

图1 4个维度测试信息能力曲线(TIF)

表1 量表条目筛选结果

表1(续)

表2 各条目旋转后的因子负荷矩阵结果

2.3 量表的初步应用

本次调查在江西省25个原贫困县展开，每个贫困县各抽取一所城镇中学和一所农村中学，对在校七、八年级中学生进行调查，发放问卷4800份，回收有效4673份，其中93.0%为非独生子女；父母职业大多为工人，且文化程度偏低，详见表3。七年级健康素养总得分均值为(90.40±14.50)分，最高分128.8分，最低分27.4分；八年级得分均值为(93.08±14.51)分，最高分148.0分，最低分30.6分。结果显示，七、八年级中学生总体健康素养水平及各维度间健康素养水平均存在差异(P<0.05)。参考2012年中国居民健康素养监测数据[12]，本次调查所得分值超过总分的80%为具备健康素养。总体健康素养具备率为2.67%，处于较低水平。其中健康行为维度健康素养具备率最高为38.3%，健康态度维度健康素养具备率最低为4.49%，见表4。

表3 调查对象基本人口学特征分析 n=4673

表4 七、八年级学生健康素养具备及得分 n=4673

3 讨论

本研究采用Delphi法初步筛选量表条目，筛选出的条目难度较低，符合欠发达地区中学较低的健康素养水平。层次分析法分析条目权重表明，健康行为所占的权重最大，这与曲爽笑等[13]关于小学生健康素养的研究结果相似，说明在中学生健康素养评价中健康行为具有更重要的作用；而健康态度维度所占的权重最小，可能是由于该维度中包含某些较难理解的定性指标，而健康行为中的指标通过日常活动或习惯定量得出的，相对而言更为客观、真实，易评估，偏倚也相对较小。

该调查问卷总体Cronbach’s α系数为0.735，各维度Cronbach’s α系数也均在0.6以上，提示量表的内部一致性较好[14]。经过二轮条目筛选后，条目得分与维度得分的相关系数均大于0.4，提示该量表具有较好的内容效度。探索性因子分析中，因子1对量表的贡献率较大，为健康知识维度下的一个综合因子。其他各因子的分布也同本研究初始构想基本符合，可认为量表的结构效度相对合理。部分条目没有落到相应的公因子中的原因可能有：1)部分问题，如“是否吸烟”，只提供了选项是与否，回答的准确性可能会存在一些偏差；2)各维度内的部分条目存在一定的交叉，如“食品安全”条目属于健康知识维度，但不排除与健康行为维度存在关联。本研究中测试信息能力曲线较为陡峭，且潜在特质水平(θ)值约为-1～0，提示该问卷对各维度健康素养处于平均水平或较低于平均水平的受试者精度较高，符合欠发达地区中学生的健康素养水平较低的事实，具有较好的适用性。

本研究共调查江西省25个贫困县七、八年级学生4673人，结果显示，江西省贫困县中学生的健康素养具备率为2.67%，低于全国25个省、市初中生的健康素养水平(35.5%)[15]，也低于广东、吉林、河北三省中学生健康素养水平(11.5%)[9]。在健康素养的4个维度中，健康态度、技能维度具备率较低，同广东、吉林、河北三省中学生健康素养调查结果相似[9]，或可成为今后健素养干预的重要方向。八年级中学生知识面、自律性、对健康的认识等可能均优于七年级中学生，因此八年级学生在总体健康素养得分高于七年级学生，可见，学校教育可成为今后中学生健康素养提升的主要场所[16]，主要措施包括体育锻炼、健康教育教材编写与评价等[17-18]。

本研究参与调查的中学：兴国县第五中学，兴国县埠头中学，于都中学初中部，于都尧口初中，宁都县第二中学，宁都县青塘镇初级中学，赣县区第六中学，赣县区吉埠中学，会昌县晓龙初中，会昌县石门初中，寻乌县第二中学，寻乌县留车中学，安远县第三中学，安远县龙布中学，上犹县思源实验学校，上犹县社溪中学，瑞金市第五中学，瑞金市官仓初级中学，石城县实验学校，石城县高田初中，赣州市南康区连城初中，赣州市南康区第七中学，江西省井冈山中学，井冈山市黄坳中学，吉安县文山学校，吉安县固江中学，万安县高陂中学，万安县沙坪中学，遂川县瑶厦中学，遂川县汤湖中学，永新县城南中学，永新县才丰中学，上饶县石狮乡石狮学校，横峰二中，铺前中学，鄱阳县私立扬帆中学，鄱阳县古县渡镇宏才中学，余干四中，上饶县煌固镇汪村学校，余干县枫港初中，乐安县第一中学，乐安县南村中学，广昌县第二中学，广昌县驿前中学，修水三中，修水县太阳升中学，都昌县三中，都昌县中馆中学，莲花县城厢中学，莲花县坪里中学。