优质护理在唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术患者中的应用

樊舒梅 李建华 刘娟

脑功能区胶质瘤属中枢神经系统较为常见的肿瘤，是与语言、感觉、运动功能息息相关的皮质与皮质下通路处形成的胶质瘤[1]。其病理变化为瘤细胞浸润性蔓延，在原发灶周边聚集众多“卫星肿瘤灶”，其特殊的生物学行为导致肿瘤边界的无法确定，促使切除范围扩大，人脑功能区星罗棋布的结构，任何切除的失误都将导致某些脑区功能破坏[2-3]。如何准确切除肿瘤与保护脑区功能是神经外科工作所面临的棘手难题，随着科技的进步与医疗技术的发展，神经外科手术由解剖学模式转变为现代解剖-功能模式[4]。唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤术通过使用喉罩静脉麻醉、术中唤醒方法，使患者在术中处于清醒状态，神经电生技术监测病变区的神经功能后进行肿瘤切除的过程，从而实现清除肿瘤与保护神经功能的目标[5]。手术中的影像定位、神经电生技术、麻醉技术、唤醒实验等各复杂环节均需要有效的护理措施干预保证手术的顺利实施[6]。本研究旨在探讨优质护理在唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术患者中的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年1月医院收治的脑功能区胶质瘤切除术患者46例为研究对象，纳入条件：确诊为脑功能区胶质瘤；行胶质瘤切除术；无凝血功能障碍；家属知情并签订知情同意书。排除条件：颅内动脉瘤夹；合并严重肝、肾器官衰竭；具有语言沟通及理解能力障碍；合并凝血功能障碍；不配合研究。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组23例。观察组中男13例，女10例；年龄20～80岁，平均55.58±7.51岁；病理诊断：胶质母细胞瘤8例，星型细胞瘤6例，间变性星型细胞瘤5例，其他4例；病理分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级5例，Ⅳ级7例。对照组中男14例，女9例；年龄20～80岁，平均55.57±7.54岁；病理诊断：胶质母细胞瘤9例，星型细胞瘤7例，间变性星型细胞瘤4例，其他3例；病理分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例，Ⅳ级6例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予患者常规护理，患者入院后发放健康宣教手册，嘱咐其自行学习，告知患者术前衣物准备、手术注意事项、手术时间、麻醉唤醒术配合相关知识练习等。待患者全麻后取仰卧位，固定头架，使用罗哌卡因、利多卡因在切口区域进行局部湿润麻醉后常规开颅。麻醉师逐步减少麻醉药物剂量，待患者自主呼吸恢复后拔出喉罩，呼唤患者苏醒，通过神经电刺激脑功能区运动及感觉神经，根据患者反应标记相关位置，显微镜下最大化切除肿瘤，恢复喉罩并逐层关颅[7]。观察患者生命体征的变化情况，待其麻醉苏醒后检查语言、感觉、肢体运动等功能情况，对出现功能障碍患者给予心理抚慰，告知其配合锻炼病情会有所好转，稳定情绪，帮助其进行功能训练，针对肢体障碍者，帮助其进行患肢被动运动；语言障碍者帮助其进行舌唇训练、发音训练等[8]。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上实施优质护理，具体措施如下：

1.2.2.1 创建优质护理团队 由科室主任、护士长、护理骨干、手术医师组成管理小组，护士长负责组织协调各项护理工作，护理骨干负责引导实施监督相关护理措施，手术医师负责对护理人员指导培训，科室主任统筹安排整个护理措施管理的制订、实施、质控、总结、修改等工作。科室主任邀请优质护理专家与胶质瘤专家共同对组员管理知识、标准化评判依据、胶质瘤护理注意事项、护理操作措施等相关知识进行培训，培训完成后组员以会议形式互相交流学习总结。

1.2.2.2 分析现状 护士长组织管理小组讨论会，对当前护理措施实施的效果进行剖析，分析其应用价值，实施的缺陷，总结当前护理措施出现的问题。1.2.2.3 问题总结 患者对唤醒切除术缺乏认知，患者对清醒状态下手术存在顾虑与惧怕，甚至拒绝治疗，患者对唤醒术与神经功能查找配合指令不熟练；唤醒切除术仪高科技设备繁杂，护士对设备操作技能不娴熟，与医护间配合不默契；护理措施缺乏质控措施，护士责任意识有待提高。

1.2.2.4 优质措施制订 以科室主任与护士长为主要措施制订负责人，其他组员协同制订，依据当前措施问题，结合唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术的护理知识，查阅相关数据资料库，结合患者临床资料，制订优质护理措施。

1.2.2.5 措施质控管理 科室主任针对整个围术期的质控管理工作进行分工，由护士骨干、手术医师、护士长分别进行术前护理、术中护理、术后护理的质控管理监督工作，相关质控组员严格依据规范的护理措施标准监督护士的工作质量，对其不足之处及时纠正指导，每个月依据护理质量考核标准与评分制度对护士进行质量考核，对评分最高者进行150元奖励，对最低者进行100元处罚，质控小组每星期对护理措施实施情况展开讨论，对措施不足之处进行及时修订，逐步完善护理措施，优化护理质量。

1.2.2.6 优质护理措施

（1）术前护士宣教：给护士发放标准化护理措施计划书，嘱咐其参照学习，手术医师定期组织护理知识培训、手术模拟培训指导，开放模拟练习手术室供护士练习，每月对其进行综合护理水平（理论知识、操作技能、服务知识）考核，考核不合格者扣除50元绩效奖金。给患者播放手术过程、成功案例的视频，护士利用视频给患者讲解手术过程的相关知识点，结合成功案例激励患者积极配合治疗，及时回应疑问，告知唤醒指令配合与神经功能查找指令配合的重要性。加强护患间配合模拟训练，通过呼唤患者姓名、活动双手指令、活动双脚指令等进行唤醒模拟训练；看图命名、活动肢体、重复数数、语句练习等进行模拟术中神经功能查找训练。

（2）术中措施：①人性化护理。手术体位摆放注意舒适度，预防患者体位不适反应，用盐酸丁卡因凝胶润滑导尿管避免尿路刺激，术野区域附近使用无色透明的一次性手术巾，无影灯可透过手术巾照亮患者视野方便护患间沟通交流，护士严格按照模拟训练的内容以语速、语调一致的形式进行唤醒护理。②异常处理。若出现癫痫，立即使用冰林格乳酸液快速冲洗刺激皮质，开颅过程中若头皮阻滞效果不佳，则使用瑞芬太尼作为首选麻醉药，若患者出现明显焦虑躁动时使用丙泊酚[8-9]。

（3）术后措施：在对照组的基础上实施ERAS理念功能训练，待患者麻醉清醒后，立即给予其适量温水，无恶心、呕吐者立即给予其流食。利用波士顿诊断性失语检查法（BDAE）[10]对运动性失语程度进行分级，72 h内给予评分2级的患者进行口腔训练操；失语评分3级的患者给予强化记忆训练（色彩鲜艳的图片、生活常用实物、易记忆的字卡等），训练以循序渐进原则进行。

1.3 观察指标

（1）术后康复效果：采用KPS[11]指标与术后住院时间评估患者术后康复效果，KPS评分范围为0～100分，100分代表完全正常活动，0分表示死亡，通过观察两组KPS评分值，比较两组术后康复效果，KPS评分越高、术后住院时间越短代表其术后康复效果越好。

（2）肿瘤切除情况：通过术前、术后颅脑MRI/CT检查[12]，计算残留肿瘤切除体积，肿瘤切除率=术前术后体积差值/术前肿瘤体积×100%，全部切除（切除率100%），基本完全切除（切除率90%～99%），部分切除（切除率低于90%）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件，计量数据采用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验；

计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复效果比较

观察组患者术后KPS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术后康复效果比较

2.2 两组肿瘤切除情况比较

观察组肿瘤全部切除率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组肿瘤切除情况比较

3 讨论

脑功能区胶质瘤属于一种生长位置（脑功能区）特殊的胶质瘤，其功能区受到损伤会诱发永久性神经功能障碍[13]。随着神经影像、神经电生理监测、神经导航技术的发展与应用，唤醒状态下的切除术既可最大化切除肿瘤，又能有效的保护脑功能[14]。有关研究显示[15]，手术的风险具有不可避免的局限性，加强有效的护理措施辅助手术治疗过程，可明显减少医护人员工作缺陷给患者带来的不必要的伤害，从而有效提高手术治疗效果。优质护理是一种现代化、标准化的科学护理方法，通过分析当前护理措施的不足，建立完善的护理工作措施与机制，规范护理科室的管理制度，加强护理中的监督、检查、指导、信息反馈，从而逐步提高护理工作质量[16]。有关研究显示[17]，优化急救护理措施应用于急性左心衰患者护理中，可显著改善其治疗效果，降低并发症发生率，提高ADL评分。

实施优质护理后，观察组患者KPS评分明显高于对照组，观察组住院时间明显短于对照组(P＜0.05)；观察组肿瘤全部切除率高于对照组(P＜0.05)。究其原因为：优质护理中，护理管理小组通过开展措施现状讨论会，分析当前措施现状问题，制订规范、标准的护理措施；通过对护士护理综合知识与服务知识培训、操作技能模拟训练，每月定期考核，严格控制护士综合护理质量；提高患者配合度中，给患者讲述手术相关知识，促使其了解手术的利与弊，提升其自我保护能力，推送成功案例，给患者情境支持，增强患者唤醒手术治疗的信心与勇气，避免手术过程中患者醒来时的惧怕与不安，甚至拒绝治疗的现象。手术过程中，娴熟的操作技能，医护患间的默契配合，谨记各措施实施标准，严格按照措施实施麻醉、开颅、唤醒、皮质电神经定位、异常处理、肿瘤切除、关颅等一系列过程。密切观察患者各项生命体征，避免其手术意外事件的发生，合理控制麻醉药物剂量提高唤醒术实施的成功率，利用先进的皮质电刺激，神经准确定位病变区，最大限度保护神经功能。术后采用ERAS理念进行特殊的运动性失语早期功能训练，有效加快其快速康复进程。质控管理过程中严格控制护士的护理标准，提高整个护理措施的护理质量，从而进一步完善优质护理。综上所述，优质护理应用于唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术患者护理中，可明显改善其术后康复结局，缩短住院时间，优化其肿瘤切除效果。