六顶思考帽思维模式在降低ICU患者呼吸机相关性肺炎中的应用效果

许玉荣

呼吸机相关性肺炎属于医院获得性肺炎的一种重要类型，患者人工气道使用呼吸机在48 h及以上以后，形成的感染性肺炎问题，也涵盖了停止应用呼吸机或者将人工气道拔除之后再48 h之内出现的感染性肺炎[1]。英国学者爱德华·德·波诺博士最早提出六顶思考帽，作为思维训练模式，其在诸多大型项目的讨论以及决策、改进质量等环节都具有重要的应用[2]。六顶思考帽属于平行思维的工具以及创新思维的举措，由于颜色不同所以代表不同的思维角色。在具体的应用方面上，六顶思考帽并无相对严格的顺序标准，组织人员建立在问题的讨论结果、目的等基础上，提出合理的思考顺序。应用六顶思考帽的关键，就是应该做到灵活的应用、集体的参与以及思维的创新等。当前，已经普遍的在实习护士、带教以及培训新护士上进行应用六顶思考帽[3]，但是对于重症护理方面，报告内容甚少。本研究对于六顶思考帽思维模式降低ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率的效果情况进行观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—12月，实施六顶思考帽思维模式之前，在医院重症监护室进行机械通气的90例患者作为对照组，其中男58例，女32例；年龄20～70岁，平均60.3±2.9岁。另选取2019年1—12月六顶思考帽思维模式之后进行机械通气的90例患者作为观察组，其中男60例，女30例;年龄22～72岁，平均61.9±3.2岁。所有的患者均知情，签署知情同意书。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 六顶思考帽思维模式

1.2.1 蓝色思考帽的方法 由护士长担当控制者以及组织者的角色，戴蓝色思考帽，开始正式的思考之前，建立起科学的思考路线，对于全部的过程实施严密的讨论。之后对决策实施严密的总结，同时对于集体思考缓解环节需要展开资料准备。涉及到的准备内容包括以下的几方面：①护士长对全部改进项目提出的目标、具体的改进流程、参加的人员、讨论的时间、讨论的次数等，制定出科学合理的策略；②护士长严格的明确每一次讨论内容的目标，同时提出相应的议程，确定讨论中加入的成员人数、具体的讨论地点；③实际的讨论之前，先客观考虑并分析当前的状况，依照需处理的问题，制定出不同思考帽的顺序，于思考期间展开不同思考帽的合理转换和调整；④积极维护良好的讨论秩序，最终通过全面的总结以后，提出相应的决策，之后监管实际落实整改方案的情况。可以将蓝色思考帽在任何期间进行应用，而且不对人员限制。但是主要为组织人员采取蓝色思考帽对全部的过程实施合理的控制以及设计、总结。

1.2.2 白色思考帽的方法 戴白色思考帽，应该对事实信息以及相关的数据内容真实的体现、客观的显示，以提供给判断以及决策科学的指导。讨论之前，护士长应该全面收集所需资料，在2018年全年，我科室患者出现呼吸机相关性肺炎的几率，同现下国内、国外出现的几率产生的差异性，使得全部工作人员具有了掌握现状的重视度，和形成积极整改的关键性目标。采用幻灯片的方式，对有关数据内容进行展现，有关数据资料调查显示，重症监护室内采取呼吸机的病例，出现呼吸机相关性肺炎几率大概是8%～25%，死亡率较高，即能够达到24%～76%。如果出现呼吸机相关性肺炎问题，则势必会引发增加住院治疗时间，进而相应的提升治疗的经济费用[4]。选取我科室在2018年1—12月期间进行呼吸机治疗的90例患者，其中被明确为呼吸机相关性肺炎的患者是14例，统计发生呼吸机相关性肺炎率是15.56%，我院重症监护室的呼吸机相关性肺炎数据上报国家数据平台及本市院感质控中心，此结果与全国、全省、全市的同级别医院相比较具有一定的差距。另外举出在2018年于我科出现了呼吸机相关性肺炎以后得到好转并出院患者1例，呼吸机相关性肺炎并死亡患者1例，同时间没有出现呼吸机相关性肺炎的患者1例，分别进行住ICU时间以及住院时间、医疗费用的比较，以此形式让科室内的成员了解本科室呼吸机相关性肺炎的管理存在的问题，并深刻的掌握住患者在产生呼吸机相关性肺炎以后具有的危害性，引起高度的重视。表现出有关的数据内容以及实际情况以后，防止由于当时的情绪问题掺杂于其中导致决策受到影响，应该秉承中立的态度，护士长只是表现出数据资料，而不实施任何的讨论以及评价工作。

1.2.3 红色思考帽的方法 红色思维属于对于某观点等产生的预感以及印象等，在应用了白色思考帽进行有关数据的展示以后，护士长让参加的人员均佩戴红色思考帽，积极的提出现下有关情况，并且发表心里感想。护理人员均具有共识：我科产生呼吸机相关性肺炎问题较多，这种情况会给患者造成诸多的影响，包括心理上和生理上的，而且也会增加护理人员工作量，降低治疗和护理的质量；ICU病房如果想要顺应医疗事业发展的步伐，满足时代发展的需求标准，就必须要采取科学的举措进行更改现状；另外，部分医生对于控制感染问题，依然没有建立起较高的关注度等等。应用红色思考帽期间，需要做到勇于发言提出观点，此期间无需依据，应做到最为真实情绪的展示。而且在此阶段护士长不发言，对于情绪表达的时间要合理的掌握。

1.2.4 黑色思考帽的方法 在此阶段，需要对问题以及风险等及时的找出，同时展开评价。戴上黑色思考帽期间，护士长以PPT的形式，展示出当下的实际落实预防呼吸机相关性肺炎的策略，同时制定并提出防控呼吸机相关性肺炎的策略，需要各位护理人员将相关的集束化护理策略进行仔细参照，进而对实践期间产生的困难和问题展开思考。在此阶段，组织人员应该对于逐条讨论的时间展开科学掌握，提出科学的总的讨论时间和分条的讨论时间。进行严谨的讨论过程之后，进行综合的总结，涵盖的内容为：每日护理人员落实管道留置的必要性评估能力普遍不高；口腔护理期间，实施不含洗必泰液体，而且护理口腔的次数较少；患者不具有良好的治疗配合度以及依从性，早期的运动积极性不高，活动次数少等等。讨论期间，组织者需要采取各种途径，建立起一种和谐的讨论环境，调动大家的积极性，让每位成员都积极的参加言论发表。

1.2.5 绿色思考帽的方法 这一阶段，在思考的方面上应该达到创造性，不断的找到全新的思路以及创意策略，具有灵活性。应用黑色思考帽以后便实施绿色思考帽，可以对于问题的处理提出有价值的方案，通过让护理人员戴上绿色思考帽，推动其于工作不同环节能够出现的同呼吸机相关性肺炎具有关联性的因素找出并全方位的思考，而且制定并采取科学的、具有创新性的策略予以处理。在讨论期间，由护士长将护理期间应用呼吸机的患者在不同的环节涉及到的内容列举，也包括相关的部门以及人员等等方面，对于各个阶段，由成员展开发言，规定的时间之内，如果一些人员未能够将创新思维提出，则可以采取头脑风暴的举措，通过思维碰撞的形式，找到更多有效的意见，也可以经查阅相关的参考文献等途径，发觉更好的方法，进而在下一次的会议中展开补充，并进行集体的讨论。在此期间，对创新方法的提出，必须要全面的联系起本科室的情况展开整理，让提出的方法具有实效性。基于我科具有的问题，采取绿色思维方式制定出相关的整改策略总结为以下的几方面：

首先，成立由省和市专科护士为主要力量的专业团队把控预防呼吸机相关性肺炎质控的各个环节，如专科护士进行机械通气患者撤机以及指导早期的活动；科室护理人员的专业能力以及实操能力不同，在较短的时间内，很难实现全部护理人员均提升专科评估能力；每天在工作期间都与床位医生商讨患者撤机的最佳时间，和对于早期的下床运动情况进行评估，将各项工作的标准统一，满足条件的患者，由护理人员实施脱机试验；其次，努力提升床单元的消毒质量。防控接触感染的病原菌，极为认真的清洁以及消毒手卫生和物品，为提高环境消毒的依从性，和院感科沟通，采取了一次性消毒湿巾，对拖地的拖把头也采取了一用一弃，集中消毒处置。当前科室工作的保洁人员，普遍具有文化程度较低的情况，所以不会对于感染重要程度形成较高的认知，在日常的工作中，通常不采取标准的保洁以及消毒程序。鉴于此种情况，同医院后勤主管部门展开积极的交流，更换新的保洁人员，对在重症监护室工作的保洁人员采取严格的入科培训，并采取多种形式的培训方式，尤其是现场演示及考核，保证保洁人员的工作质量；床位护士监督保洁工作的落实情况，制定查检表，每日做好检查记录，检查记录作为后勤主管部门考核保洁人员的重要依据，鉴于重症监护室保洁人员的工作性质及劳动量，科主任及护士长积极为保洁人员争取更多的待遇，提高保洁人员的工作积极性。在床单元的终末消毒流程中，采取一次性枕头，对消毒被褥进行清洗，避免出现交叉感染的现象。

1.2.6 黄色思考帽的方法 黄色思考帽主要体现出了积极性，即能够对于方式的优势方面自己利益方面展开科学的评估。应用黄色思考帽，可对进行良好的补充黑色帽思维，同时也能够做到新思维的强化。通过让护理人员采取黄帽展开思考，能够实现实施细节的进一步健全和完善，讨论在进行改进之后以及采取此项目之后，科室和患者获得到的成效。患者能够明显缩短在ICU的时间，以减少治疗费用，而且可以显著的将护理服务质量提升，得到患者和家属的普遍满意度等。在这一阶段，能够让全体成员提升思考的主动性以及积极性，使护理人员在未来的工作中按照标准流程执行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实施六顶思考帽思维模式后，观察组的呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的呼吸机相关性肺炎发生率比较

3 讨论

3.1 六顶思考帽思维模式可降低ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率

本研究结果显示，对照组ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率为15.56%，观察组实施六顶思考帽模式后降为5.56%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。考虑原因如下：

（1）顶思考帽思维模式能够显示出通过对方法展开改进，可以获得到良好的成效，在护理质量的改进中引入进六顶思考帽的形式，实现了成功的效果。其中专科护士主导机械通气病例撤机时间，而且将其工作积极性和主动性显著的增强。在此期间认识到了护理人员具有不同的技能水平，所以把专科护士作为主导的人群于绿帽以后才实施黑帽，做到方法的创新，而且科学合理的评价有关风险问题，保障新的策略具有实用性，安全可靠，防止护理人员因低年资情况导致脱机不成功。采取黑帽之后立即展开绿帽，可对现下具有的困难问题、潜在风险等查找[5-7]，及时的应用针对性的策略予以处理，在应用新的举措之后，以减少出现呼吸机相关性肺炎情况。

（2）专科护士展开主导患者脱机期间，能够对全科护士学习评估实施脱机进行指导，使其更深刻的掌握住正确的机械通气患者脱机程序，严格的按照标准程序执行操作[8-9]。其次，也充分的显示出，实施此种模式有利于不断的改进质量，在具有应用不娴熟的情况下，例如组织人员改进不同阶段、解决不同问题时怎样正确的实施不同颜色的思考帽、最佳的排序方面应该进一步的改进；作为与会人员的一名成员，每一次的集体思考期间，应该适当的增加协作性思考的内容，而相应减少判断性思考时间；减少出现呼吸机相关性肺炎问题，属于医生和护理人员共同协作的结果，在本研究之内，改进项目讨论期间没有让医生参加，所以未得到医生团体的建议或者意见[10]。

3.2 六顶思考帽思维模式可提高ICU护士护理质量

在实施六顶思考帽思维模式以后，可以更好的培养护理人员主动性，激发出创造性思维，有利于创建更多、更优质的护理团队。采取六顶思考帽思维模式以后，护理人员能够了解到六顶思考帽思维模式中各种思维方式，在每一次的讨论中，可以于组织人员指引下，于一个视角观察及分析问题，防止产生冲突的思想，进而让结果可以更加一致，所以护理人员对这种模式具有较高的满意度和认可度[11-12]。为了保障有效的进行讨论，组织人员事先要大量的收集材料，做好前期的各项准备工作，制定出会议议程、内容等，进而做到提升讨论的质量和效率。另外，六顶思考帽的思考环节，充分的尊重每一位参与者，积极的鼓励大家勇于发言，不对于任何人的想法进行批评，这是一项关键的原则。而且组织人员会调动氛围，让护理人员在平等、温馨的环境下，提升讨论的积极性，敢于发言，努力的做出有价值的思考，也能够保障团队创造性的增强。在本次研究中，对于降低呼吸机相关性肺炎的持续质量改进期间采取了六顶思考帽模式以后具有了良好的应用效果，不仅使得护理人员形成更好的思维方式，提升护理服务的质量，而且也提供给了未来的护理工作更好的方法。

综上所述，应用六顶思考帽思维模能降低呼吸机相关性肺炎发生率，帮助护士构建积极、主动及创造性护理服务，从而提升护理质量。