腹腔镜下宫颈癌根治术致尿潴留的预防和护理措施的文献复习及评价

李银霞 秦云霞

作者单位: 226000 江苏省南通市肿瘤医院妇科

腹腔镜下宫颈癌根治术（LRH）是宫颈癌首选的治疗方法[1-2]，手术操作过程中的牵拉易导致神经源性膀胱麻痹，膀胱与逼尿肌受损，膀胱无法排出尿液或可排出但尿液残余量＞100 ml，即术后尿潴留[3]，发生率为8%～80%，给患者带来痛苦，还会增加尿路感染风险、延长住院时间[4]。目前，国内外大量研究[5-6]对LRH术后尿潴留发生影响因素及防护对策进行讨论，本研究旨在复习腹腔镜下宫颈癌根治术（LRH）后尿潴留预防和护理措施相关权威文献，为临床护理人员提供循证依据，以科学方法管理和预防LRH术后尿潴留，提升护理质量。

1 文献来源及筛选

1.1 检索数据库

以“腹腔镜下宫颈癌根治术”“尿潴留/术后尿潴留”“预防/护理/预防及护理”为中文关键词，以“Radical surgery for patients with cervical cancer / LRH”“Urinary retention / postoperative urinary retention”“Prevention / Nursing / Prevention and Nursing”为英文关键词，计算机检索JBI、BMJ、英国国家健康学会（NICE）、Cochrane Library、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国指南网（NGC）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、PubMed、中国生物医学文献数据库（SinoMed）关于LRH术后尿潴留预防及护理的所有指南、指南手册、专家共识、系统评价等，检索时限：建库至2020年2月。

1.2 文献纳入、排除条件

（1）纳入条件：行LRH术后存在尿潴留风险的成人患者 (年龄＞18岁) ；对手术及防护对策配合度及依从性较高;文献类型包括指南、指南手册、专家共识、系统评价、推荐实践、临床对比试验等;发表语言为英语或中文。

（2）排除条件：由于非LRH导致的尿潴留情况。

1.3 文献的质量评价标准

2篇系统评价采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心[8]制定的对应质量评价标准评估。1篇指南手册，2篇指南采取英国最新更新的《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）[7]进行质量评价。1篇回顾性调查、2篇临床对比试验、1篇最佳实践追溯相关原始文献，依据引用文献类型，选取对应文献评价标准质量评估。1篇专家共识采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心[8]制定专家共识评估标准实施质量评价。

1.4 证据质量评价过程

本研究10篇文献质量的评估由受系统循证培训研究人员2名分别独立评估，意见出现分歧时由第3名研究人员介入商讨，最终决定剔除或纳入。不同来源证据结论有冲突，遵循高质量、循证证据、最新发表证据优先。

2 文献筛选结果

本研究共计纳入10篇文献，其中2篇系统评价[10-11]，1篇回顾性调查[12]，2篇指南[13-14]，1篇专家共识[15]，1篇指南手册[16]，2篇临床对比试验[17-18]，1篇最佳实践[19]，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

3 LRH尿潴留相关预防和护理措施分析及评价

根据澳大利亚JBI证据预分级系统对尿潴留预防及护理相关证据进行分级及推荐，结合JBI FAME（可行性，临床适宜性，有意义，有效性）结构将其划分为Level 1（强推荐）和Level 5（弱推荐），证据研究设计严谨度与证据推荐等级呈正比。

最终从复习的10篇权威文献中提出手术方式、干预措施、药物治疗、导尿管的选择及维护、物理生物等康复治疗、心理干预6个方面LRH术后尿潴留预防和护理措施，最终证据提取如下：①手术致神经损伤，如盆腔神经损伤等，是LRH术后尿潴留发生的主要原因(Level3）[10]。LRH切除女性患者子宫骶韧带、主韧带，导致膀胱分离，支配膀胱神经（交感神经和副交感神经）一定程度受损与离断，降低膀胱充盈感，参与排尿过程宫旁组织及韧带缺失或减少，引起神经性膀胱功能失调，渐发展为尿潴留(Level 1）[11]。②预防干预。推荐长期留置导尿管患者以清洁性间歇导尿术＞耻骨上穿刺导尿＞经尿道逆行留置导尿管干预次序(Level 1）。集尿袋定期更换时间5～7 d/次，尿管更换时间：pH＞6.8时，2周1次，pH＜6.8时，4周1次(Level 1）[12]。间歇性导尿术可用于＜3周短期尿潴留或长期神经源性膀胱功能障碍治疗(Level 5）。推荐骶神经调节术治疗神经源性膀胱患者，促使膀胱排空(Level 5）[13]。改善膀胱储尿、排尿功能是预防宫颈癌患者根治术后尿潴留重要途径(Level 1）。建议护士制订饮水计划、指导患者按时记录排尿日记以提升膀胱自我管理水平（Level 5）。③药物。尿管拔除前3 d、拔管当日行膀胱注药可达到镇痛、减轻及预防炎症作用(Level 3）。建议服用胆碱能药物，可阻断乙酰胆碱酯酶，有效刺激膀胱逼尿肌、平滑肌收缩(Level 1）[14]。前列腺素可调控传入通路致使膀胱兴奋，进而促进膀胱收缩预防尿潴留（Level 1）。肾上腺素阻滞剂可使膀胱颈平滑肌、尿道括约肌松弛，减轻膀胱出口阻力，利于尿液流出膀胱（Level 2）。α1受体阻断剂通过作用放松膀胱颈部、尿道周围平滑肌，促使排尿，提升拔管成功几率（Level 1）[15]。④导尿管的选择及维护。对长期留置导尿管患者应优先选择硅胶导尿管替代易诱发过敏反应、尿道炎症的乳胶导尿管，可减轻尿道黏膜损伤及感染风险(Level 1）。选取管径为12 Fg导尿管适宜长期留置导尿管女性（Level 4）。条件允许下尽可能降低尿管留置时间可促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能康复进展(Level 5）。导尿管日常维护：沐浴时用肥皂水清洗导尿管四周(Level 1）。建议灭菌注射用水或饮用水替代0.1%氯己定溶液或0.5%聚维酮碘消毒液消毒尿道口以减少患者阴部灼热等不适(Level 2）[16]。加强导尿管、引流袋、尿液收集器维护，密切监测感染、阻塞或密闭性遭到破坏等临床指征，依据指标及时更换引流装置(Level 1）。拔管前是否应夹管，缺乏有利证据佐证(Level 1）。⑤电刺激、生物反馈及功能锻炼。电极置于阴道内产生电刺激可促使盆底肌节律性被动收缩与放松，提升静息张力、刺激尿道括约肌收缩，改善盆底肌肉群协调舒缩功能(Level 2）。生物反馈电刺激可恢复盆底神经传导，重建神经网络，提升术后膀胱充盈敏感性，预防尿潴留，利于盆底肌恢复(Level 2）。指导正确盆底肌群训练、腹肌力量训练、排尿中断训练及借助Valsalva屏气法和Crede手压法促进排尿，锻炼膀胱功能训练循序渐进锻炼尿道括约肌、逼尿肌功能，改善膀胱肌肉收缩舒张(Level 1）[17]。⑥预防尿路感染。加强护士导尿管置管维护过程专业培训，及插管时无菌意识培养(Level 1）。应用持续封闭引流系统，保持置管引流系统密闭(Level 1）。设计复杂引流装置、加杀菌溶液引流袋无明显降低感染优势(Level 1）。不建议采取抗生素冲洗膀胱，其可能增加泌尿道感染风险(Level 2）。建议采取1：2 000新苯扎氯铵液冲洗会阴部位，2次/d，冲洗宜自上而下、自内而外，减少逆行或肛门部位感染(Level 1）[18]。应警惕抗生素治疗导致耐药菌株产生，并加强每日是否需可拔除导尿管评估(Level 1）。⑦心理支持。心理支持可缓解患者疼痛、焦虑恐惧等压力致使大脑皮质抑制排尿情况，增进信任安全感、加强围术期健康教育及心理疏导，可提升排尿自信心，减缓膀胱过度充盈(Level 5）[19]。

4 文献筛选的科学性与合理性

本研究由2名经循证培训合格护士进行独立质量评价，出现难以确定质量等级文献或冲突意见，第3名研究员理性评价后获取共识决定纳入或剔除文献。此过程按照循证、高质量、最新发表原则。本研究共纳入的10篇文献都使用国际公认的AGREEⅡ、对应澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的相关标准，证实文献及其内容的科学性和临床实用性。为保障文献质量评价过程严谨与结论可靠性，对纳入文献原始文献规范性溯源，初步筛选、评价、对比斟酌后，最终总结出的手术方式、干预措施、药物治疗、导尿管的选择及维护、物理生物等康复治疗、心理干预6方面、28条最佳防护证据，从多维度看思路清晰、结构性强，具备较强临床实践性，且各个条目评价结果超过85%为“是”，整体质量较高，予推荐。

5 LRH术后致尿潴留的预防和护理措施展望

调查研究针对尿潴留预防干预方案，推荐并结合JBI FAME（可行性，临床适宜性，有意义，有效性）分级，综合性循证护理实践过程提及的干预措施有，汇总：①清洁性间歇导尿术优于耻骨上穿刺导尿和经尿道逆行留置导尿管，适宜长期导尿患者。②参照pH等参数定期更换集尿袋可降低感染发生率。③间歇性导尿术、骶神经调节术均可改善膀胱排尿功能。④指导膀胱功能训练提升储尿和排尿能力，提升膀胱自我管理水平。药物治疗：为有效预防术后尿潴留应膀胱合理注射胆碱能药物、前列腺素、肾上腺素阻滞剂、α1受体阻断剂等药物。优化导尿管的选择及维护：①长期留置导尿管应选择12 F硅胶导尿管。②采用灭菌注射用水或饮用水消毒尿道口，加强导尿管、引流袋、尿液收集器更换及维护。发展物理生物等康复治疗：①电极电刺激、生物反馈电刺激利于改善肌群舒缩功能。②建议指导正确

盆底肌群训练、腹肌力量训练、排尿中断训练及借助Valsalva屏气法和Crede手压法促进排尿，锻炼膀胱功能训练。要求定期对文献应用状况实行动态反馈。此外，护士依据自身医疗机构患者实际状况，充分考虑各证据适宜、可行、顺畅性，选择对应心理干预：为避免焦虑恐惧等心理压力抑制大脑皮质排尿感，加强护患沟通及信任安全感，提升排尿自信心，减缓膀胱过度充盈。