卵圆孔未闭介入封堵术后三度房室传导阻滞1例

肖紫荆 卢旭 李涛 杨璐 沈文 吴永兵 鲍慧慧 程应樟

1 临床资料

患者 男，22岁。因“心前区不适5 d”于2021年1月21日就诊于南昌大学第二附属医院。既往有高血压病史，2021年1月15日因肾梗死（图1）就诊于外院，为进一步排查栓塞病因，行右心声学造影示：房间隔右向左大量分流，考虑卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）可能性大。经食管超声心动图证实PFO短径2 mm，长径12 mm，排除其他病因，考虑肾梗死为PFO致反常栓塞所致，决定行PFO介入封堵术。术中选择34 mm房间隔封堵器封堵。术后5 d，患者自诉感心前区不适，无头晕、黑矇、晕厥等症状，遂至南昌大学第二附属医院进一步诊治。入院查体：体温36.5℃，脉搏38次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，双肺无明显干湿性啰音，心率38次/分，可闻及大炮音，心界大小正常。入院心电图示：三度房室传导阻滞，过缓的交界性逸搏心律（图2）。实验室检查示：B型脑钠肽219.84 ng/ml，肌钙蛋白I阴性。入院诊断：三度房室传导阻滞，PFO介入封堵术后。先予以地塞米松10 mg，静脉输注，持续3 d，同时行临时心脏起搏器植入术，72 h后患者心电图无改善。经与患者及家属充分沟通后，决定取出封堵器并行PFO修补治疗。遂转入心脏大血管外科行“心脏异物取出术＋修补术”。手术过程：全身麻醉后建立体外循环，切开右心房壁，见34 mm房间隔缺损封堵伞1枚及临时起搏器导线，适当延长缺口，取出封堵伞，见Koch三角表面糜烂，三尖瓣隔瓣环及部分隔瓣叶根部淤青，探查左心房无血栓、碎屑等，冲洗心腔后缝合缺损，术后开放循环，心脏复跳。修补术中患者恢复窦性心律。术后转入监护室予以密切监测及对症支持治疗，复查心电图（图3）及超声心动图（图4～5）均未见明显异常。

图1 右肾下极肾梗死

2 讨论

卵圆孔是胎儿发育的生命通道，出生后大多数人原发隔与继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为PFO。一般认为成年人的发生率为25%［1］。有研究表明，不明原因卒中与PFO密切相关［2］。反常栓塞是导致卒中的重要机制，除引起缺血性卒中外，还可致心肌梗死、胃肠道缺血、外周动脉栓塞及肾梗死［3］。根据国际、国内指南，不明原因卒中合并PFO应行PFO介入封堵治疗［2，4-5］。封堵器的选择，我国主要应用Amplatzer PFO封堵器及国产Cardi-O-Fix PFO专用封堵器，临床上多采用PFO专用封堵器。根据2021年《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》［2］推荐，对大多数PFO，可先常规尝试选择18 mm/25 mm中等大小封堵器，对于PFO合并房间隔膨出瘤、长隧道PFO、继发隔肥厚或主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝者，为避免磨蚀，可采用25 mm/35 mm或30 mm/30 mm的PFO封堵器或房间隔缺损封堵器。

图2 入院时心电图示三度房室传导阻滞

图3 取出封堵器后心电图

图4 术后即刻经胸超声心动图复查

图5 术后2个月复查经胸超声心动图

结合本例患者，经系统性全面排除其他病因，最终考虑PFO相关反常栓塞致肾梗死，为避免系统性栓塞再次发生，行二级预防，符合PFO封堵适应证，但选择34 mm房间隔缺损封堵器明显过大，封堵器伞盘过大压迫、损伤房室结，导致三度房室传导阻滞发生，事实上术中也发现Koch三角受到损伤。Kibler等［6］报道的1例PFO封堵术中并发高度房室传导阻滞，因隐源性卒中（PFO大小：4.5 mm×16 mm）行PFO介入封堵术，术中采用25 mm/35 mm Amplatzer PFO封堵器，右伞盘释放后，心电监测示三度房室传导阻滞，经推注阿托品，仍无明显改善，考虑右伞盘过大压迫房室结，遂收回封堵器，改用更小型的封堵器，术后心内电生理检查示右伞盘距房室结5 mm。于随访过程中，心电图正常，未见房室传导阻滞等心律失常发生。本例患者封堵术中及术后心电图监测结果不详，因出院术后不适，就诊我院，门诊查心电图为三度房室传导阻滞，虽予以糖皮质激素药物治疗并紧急行临时起搏器植入，72 h未恢复窦性心律，鉴于患者年轻，传统开胸损伤过大，遂行胸腔镜下取伞，解除压迫，术中就恢复窦性心律，术后随访未见房室传导阻滞。

结合本病例，行PFO封堵术需严格遵守指南推荐，选择合适型号、类型、大小器械，避免过大而损伤传导束支，继而产生严重并发症。