“All-on-4”种植即刻修复技术在牙列缺失治疗中的应用

邹桂克，何宝杰，谢艳婷

(河南大学赛思口腔医院种植中心，河南省口腔种植教育培训中心，河南 郑州 450000)

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2018年1月在河南大学赛思口腔医院种植中心行“All-on-4”种植即刻修复的牙列缺失患者42例(224颗种植体)为研究对象。42例患者中男30例，女12例；年龄37～86(62.71±11.80)岁；31个下颌颌位，25个上颌颌位。病例纳入标准：(1)无牙颌或者口内余牙无法保留需要拔除，患者接受“All-on-4”种植即刻修复；(2)身体可耐受种植手术；(3)种植体植入扭力≥35 N·cm；(4)种植术后当天完成由树脂人工牙及基托制作的临时义齿，通过螺丝固定连接义齿和种植体。

1.2 种植器械与材料Nobel Speedy及Nobel Active种植体、配套的复合基台及种植植入手术相应的器械盒购自Nobel Biocare AB公司。

1.3 种植手术方法患者术前测量血压、体温及心率。术前30 min口服阿莫西林(珠海联邦制药有限公司，国药准字H20003263)2.0 g(对青霉素类药物过敏者改用罗红霉素300 mg)，布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)600 mg。氯己定漱口水含漱3 min。

常规术区消毒，铺无菌布巾，采用阿替卡因肾上腺素注射液(法国PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND，进口药品注册证号H20140732)进行局部浸润麻醉。如有同期需要拔除的患牙则微创拔除并清理拔牙窝，如为无牙颌则直接沿牙槽嵴顶近远中向切开牙龈黏膜，翻开全厚瓣，修整牙槽嵴顶，必要时降低骨高度以获得足够的骨宽度及颌间距。于侧切牙位点垂直制备种植窝洞并植入2颗种植体，在第二前磨牙位点远中倾斜制备窝洞并植入2颗长种植体，种植体肩台平齐骨缘，植入扭力≥35 N·cm。放置复合基台，通过调整复合基台的角度，使4个基台的螺丝开口方向尽可能平行，安放复合基台保护帽，修整牙龈，缝合黏膜创口。

术后在复合基台上放置取模柱，用硅橡胶制取开口式印模，灌注石膏模型，转移颌位关系，制作临时树脂固定总义齿，临时义齿远中修复至第2前磨牙。义齿戴入时要求完全被动就位，旋紧固位螺丝，加力15 N·cm，调整咬合，避免局部咬合高点，抛光义齿，并用封口胶封闭螺丝孔。术后避免进食硬食，保持口腔清洁。0.5 a后更换由钛支架、树脂基托及树脂人工牙制作的永久义齿，永久义齿修复至第1磨牙，远中悬梁臂不超过10 mm。嘱患者术后3 d冰敷，服用5 d抗生素，氯己定含漱液漱口2周，保持口腔卫生，2周拆除缝合线，1、3、6个月时复诊，有夜磨牙习惯的患者制作牙合垫夜间戴用。

1.4 观察指标

1.4.1 种植体成功率符合以下条件的种植体为成功的种植体：(1)种植体在行使功能时无任何临床动度；(2)种植体周围无X线透射影；(3)种植体周围黏膜组织健康；(4)种植后无持续和(或)不可逆的下颌管、上颌窦、鼻底组织的损伤、感染及疼痛、麻木、感觉异常等症状。一个随访时间段内观察到的成功的种植体与同期所有植入的种植体数量比值即为种植体成功率。

1.4.2 种植体边缘骨吸收量于“All-on-4”种植即刻修复后0.5、1.0、2.0、5.0 a时拍摄X线根尖片或者曲面体层片，利用Planmeca Dimaxis Pro 4.5.0图像分析软件测量与种植体直接接触的牙槽骨高度。测量时以种植体长度H为参考进行校准，分别在种植体近中和远中测量自种植体最底端到种植体颈部与牙槽骨接触的最顶端之间的垂直距离，分别为h1和h2，h1和h2 的平均值即为种植体周围牙槽骨高度。种植体长度减去种植体周围牙槽骨高度即为种植体边缘骨吸收量。测量均由同一人完成，每个位点测量3次后取平均值。

1.4.3 并发症观察“All-on-4”种植即刻修复术后临床并发症，主要包括种植体周炎，种植体周黏膜炎，复合基台折裂或折断，固位螺丝折断和松动，修复体基托折裂、裂纹，人工牙脱落、劈裂，以及修复体支架折断等。除种植体周炎和种植体周黏膜炎为生物并发症外，其他均为机械并发症。

2 结果

2.1 种植体成功率224颗种植体中有2颗上颌种植体分别在植入后2个月、4个月时松动拔除，1颗下颌种植体在植入3 a后松动拔除。剩余221枚种植体均稳固，种植体成功率达98.7%(221/224)。骨结合失败的3枚种植体在拔除后3～5个月后均进行重新种植且获得临床成功。

2.2 种植体边缘骨吸收量结果见表1和表2。224颗种植体中随访时间超过5.0 a的种植体共160颗。种植体植入0.5 a时，垂直种植患者种植体边缘骨吸收量显著小于倾斜种植患者，差异有统计学意义(P<0.05)；种植体植入后1.0、2.0、5.0 a时，垂直种植患者与倾斜种植患者种植体边缘骨吸收量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。种植体植入后0.5、1.0、2.0、5.0 a，上颌种植体边缘骨吸收量均显著大于下颌种植体，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 种植体垂直及倾斜植入后不同时间点边缘骨吸收量比较

表2 上颌及下颌种植体植入后不同时间点边缘骨吸收量比较

2.3 并发症在随访期间，2例患者共计5颗种植体发生种植体周炎(2.2%，5/224)，其中3颗种植体无法保留拔除，2颗种植体经过局部翻瓣治疗，种植体周围组织保持稳定，种植修复体可继续行使功能。

在戴用临时义齿期间，8个颌位的义齿基托折裂或裂纹(14.3%，8/56)，6个颌位的义齿人工牙脱落(10.7%，6/56)。更换永久修复体后，在5.0 a的随访期内，17个颌位的义齿基托出现折裂或裂纹(17/56，30.4%)，7个颌位的义齿人工牙脱落或劈裂(12.5%，7/56)，2个复合基台出现折裂(0.9%，2/224)，3个固位螺丝折断(1.3%，3/224)。

义齿和基托均为树脂材料，临床上便于修理；折裂的复合基台和固位螺丝通过更换同型号新的配件后均可使修复体恢复稳固就位。

3 讨论

随着经济水平的提高，人们对生活质量的要求也越来越高，传统的可摘全口义齿修复已经不能满足缺牙患者的需求。“All-on-4”种植即刻修复技术的出现为牙列缺失患者提供了一项相对理想的治疗方案，国内外也有较多学者报道该技术具有较好的临床效果[4-6]。部分学者对“All-on-4”的种植修复方式仍有争议，认为倾斜种植体受力方向未沿种植体轴向，造成种植体折断和边缘骨吸收等并发症的风险较高[7]。有研究显示，“All-on-4”倾斜种植体的临床效果与垂直种植体远期效果无明显差异[8-11]。本研究中，“All-on-4”种植即刻修复的种植体5.0 a成功率达98.7%，取得了较为良好的治疗效果。

有学者通过三维有限元的生物力学比较发现，倾斜种植可以减少悬臂长度，从而降低种植体周围骨组织、基台、修复体固位螺丝和金属支架的应力值。倾斜30°和45°的种植体模型，悬臂长度较短，应力分布更均匀，可减少机械并发症及生物并发症的发生率[18-19]。悬臂的长度与基托折裂或者固位螺丝松动有关，MICHAEL等[20]认为，“All-on-4”种植即刻修复时的临时义齿悬臂应减小至6～8 mm，或者无悬臂；永久修复义齿的悬臂长度/前端和后端种植体之间的距离应不超过1。

综上所述，“All-on-4”种植即刻修复成功率高，具有良好的临床效果。