艾司氯胺酮对良性骨肿瘤患者术后早期疼痛和认知功能的影响

陆化梅，于国军，郭永娟，岳 辰

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院麻醉科，河南 洛阳 471000；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院髋部损伤中心，河南 洛阳 471000)

骨肿瘤是一种发生在骨及其附属组织的肿瘤，分为良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤。良性骨肿瘤患者随着肿瘤的生长，局部压迫症状以及疼痛逐渐加剧，严重影响患者生活质量。目前，外科手术是治疗骨肿瘤的主要手段，然而，对围术期骨肿瘤患者疼痛的有效控制一直是亟待解决的问题[1]。研究表明，氯胺酮能减少术中阿片类药物的应用，降低痛觉过敏发生率，预防术后慢性疼痛[2]。艾司氯胺酮是近年来新研究的一种静脉麻醉药物，其是S-对映异构体，与N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体的亲和力更大[3-5]。本研究旨在探讨艾司氯胺酮对良性骨肿瘤患者术后早期疼痛及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月至2020年6月河南省洛阳正骨医院收治的良性骨肿瘤患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经影像学及病理学检查确诊为良性骨肿瘤；(2)所有患者符合手术指征，择期行骨肿瘤切术内固定术；(3)美国麻醉医师学会麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)临床资料完整。排除标准：(1)恶性骨肿瘤；(2)严重高血压；(3)颅内占位及颅内高压；(4)青光眼及甲状腺功能亢进症；(5)有手术及麻醉禁忌证；(6)合并痴呆等认知功能障碍疾病。本研究共纳入良性骨肿瘤患者68例，按随机数字表法将患者分为艾司氯胺酮组和对照组，每组34例。艾司氯胺酮组：男19例，女15例；年龄52～66(58.97±6.56)岁，体质量指数20～24(22.15±1.68) kg·m-2，病程1～3(1.74±0.52) a，受教育年限5～14(9.2±4.1) a。对照组：男20例，女14例；年龄52～67(59.34±7.12)岁，体质量指数20～25(22.31±1.71) kg·m-2，病程1～3(1.76±0.59) a，受教育年限4～13(8.7±4.3) a。2组患者的性别、年龄、体质量指数、病程、受教育年限比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食8 h，入手术室开放静脉通路，面罩吸氧，常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度及脑电双频指数，行气管插管全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026)0.02～0.04 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.3～0.5 μg·kg-1、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg·kg-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20110056)1.0～1.5 mg·kg-1，行气管插管机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)5～10 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，间断追加顺式阿曲库铵，且维持脑电双频指数40～60。艾司氯胺酮组患者麻醉诱导完成后20 min给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336，使用生理盐水稀释至5 g·L-1)0.5 mg·kg-1，静脉注射1 min；对照组患者麻醉诱导完成后20 min静脉注射等量的生理盐水。手术结束后连接静脉镇痛泵镇痛，2组患者术后镇痛用药一致。

1.3 观察指标(1)观察2组患者术中出血量、麻醉时间和拔管时间。(2)术后30 min及3、24 h，采用Ramsay镇静评分量表评估2组患者镇静效果，得分越高，镇静效果越好。(3)术后3、24、48 h，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估2组患者术后疼痛情况，得分越高，疼痛越明显；并观察2组患者术后48 h补救镇痛例数。(4)术前及术后12、24、36 h，采用简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)评估2组患者认知功能，评分越低，认知功能损害越严重，评分≥27分为认知功能正常。

2 结果

2.1 2组患者术中出血量、麻醉时间和拔管时间比较结果见表1。2组患者术中出血量、麻醉时间和拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者术中出血量、麻醉时间及拔管时间比较

2.2 2组患者术后Ramsay镇静评分比较结果见表2。术后30 min和3 h，艾司氯胺酮组患者Ramsay镇静评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后24 h时Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者术后Ramsay镇静评分比较

2.3 2组患者术后疼痛情况比较结果见表3。术后3、24、48 h，艾司氯胺酮组患者VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后48 h内，艾司氯胺酮组患者补救镇痛率为8.0%(3/34)，对照组患者补救镇痛率为23.5%(8/34)；艾司氯胺酮组患者补救镇痛率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.342，P<0.05)。

表3 2组患者术后VAS评分比较

2.4 2组患者MMSE评分比较结果见表4。2组患者术后12、24 h时MMSE评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后36 h与术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术前及术后36 h时MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、24 h，艾司氯胺酮组患者MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者MMSE评分比较

3 讨论

外科手术是治疗骨肿瘤的主要手段，而围术期疼痛及术后认知功能障碍严重影响患者的生活质量。氯胺酮作为经典的麻醉药物，具有良好的镇痛镇静作用，但因有一定的神经系统、循环系统不良反应而限制了其临床应用[2]。小剂量氯胺酮指静脉注射剂量<1 mg·kg-1、持续输注剂量<20 μg·kg-1·min-1。有研究表明，小剂量氯胺酮能通过激活阿片系统发挥抗抑郁作用，亦能通过抑制NMDA受体活化降低中枢痛觉敏化，且不会增加不良反应[6-8]。艾司氯胺酮是一种新型右旋氯胺酮，其与阿片μ受体和门冬氨酸受体的亲和力更高，与NMDA受体的亲和力更强，故其相比于传统氯胺酮具有更强的镇痛作用[9-11]。本研究结果显示，艾司氯胺酮组患者术后3、24、48 h 时VAS评分及术后48 h内补救镇痛率显著低于对照组，艾司氯胺酮组患者术后30 min和3 h时Ramsay镇静评分显著高于对照组，而艾司氯胺酮并未延长患者术后气管插管拔管时间，2组患者拔管时间比较差异无统计学意义；提示骨肿瘤患者术中应用小剂量艾司氯胺酮具有良好的镇静镇痛作用。推测其机制可能是NMDA作为一种兴奋性谷氨酸受体参与疼痛信号传递，艾司氯胺酮能够非竞争性拮抗NMDA受体，抑制其受体通道的开放，进而阻止中枢敏化及痛觉过敏的发生[12]。

认知功能障碍是术后患者常见的临床症状，但目前麻醉与认知功能障碍的关系仍未完全明确。骨肿瘤患者术前大多伴有不同程度的疼痛及精神紧张、焦虑等不良情绪，这也是术后认知功能障碍发生的原因之一[13-14]。MMSE以记忆力测试最为敏感，是目前最敏感的认知缺损筛查工具之一，也是评价术后认知功能常用的一种诊断和筛查量表。本研究结果显示，2组患者术后12、24 h时MMSE评分显著低于术前，艾司氯胺酮组患者术后12、24 h时MMSE评分显著高于对照组；提示骨肿瘤患者术中应用小剂量艾司氯胺酮能够减轻认知功能损伤，这可能与艾司氯胺酮激活突触信号通路、重塑神经环路的突触连接及修复受损的神经细胞有关[15-16]。

综上所述，艾司氯胺酮对良性骨肿瘤患者术后早期镇痛镇静效果良好，且可减轻认知功能损伤。但本研究纳入样本量相对较小，尚需增加样本量深入研究，以提供更可靠的参考价值。