HNL在脓毒症患者抗生素使用时机中的应用分析

郑军，郗晓婧，西任古丽·孜能

(新疆医科大学第六附属医院 a.重症医学科，b.质量管理科，乌鲁木齐 830002)

脓毒症是由细菌感染引发的全身炎症反应综合征，可导致患者出现休克、全身多器官功能衰竭等严重并发症而死亡[1]。相关研究数据显示，全世界每年有1 900万以上脓毒症患者，其中约600万患者死亡，病死率达30%以上，而存活患者中23%可出现生活质量低下[2-3]，是全球疾病所致死亡的主要原因之一[4]。因此，及早识别并给予患者合理的抗生素抗感染治疗，对改善患者临床结局、降低死亡率、提高预后尤为重要[5]。目前，临床多将患者白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎症指标和病原微生物培养阳性结果作为感染性疾病的判断标准以及抗生素的应用指征。然而，白细胞计数、CRP等常用炎症指标缺乏特异性，病原微生物培养耗时较长，仅根据白细胞计数、CRP等进行抗感染治疗，常导致抗生素的误用或过度使用，增加耐药菌的产生。临床研究显示，重症监护病房(intensive care unit，ICU)中约60%的非脓毒症患者存在广谱抗生素的过度使用[6]，故探寻脓毒症的合理治疗时机对抗生素的合理使用具有重要意义。有学者发现，人中性粒细胞载脂蛋白(human neutrophil lipocalin，HNL)作为载脂蛋白超家族成员之一，生理状态下表达水平极低，而机体受到细菌感染时迅速升高，其峰值早于CRP等常用炎症指标，并于感染控制后48 h下降[7]。Fjaertoft等[8]对HNL的血流动力学进行研究发现，急性细菌感染患儿接受抗生素治疗1 d后HNL水平大幅度下降、2 d后HNL水平恢复正常，而CRP的水平在治疗2～3 d后仍维持在较高水平，HNL水平的变化与儿童恢复程度相一致，故可作为判定细菌感染及其消除的敏感指标。本研究旨在分析HNL在脓毒症患者抗生素使用时机中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2020年8月新疆医科大学第六附属医院收治的125例脓毒症患者作为研究对象，根据不同药物应用指导方式分为HNL组(60例)和常规组(65例)。纳入标准：①符合脓毒症诊断标准[9]；②年龄≥18岁；③患者均签署了知情同意书。排除标准：①确诊为单纯真菌或病毒感染；②未完成全程治疗，中途出院或转院；③合并有恶性肿瘤或免疫功能缺陷；④入院前应用抗生素治疗超过48 h；⑤入选前有免疫抑制应用史；⑥妊娠期或哺乳期女性。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经新疆医科大学第六附属医院伦理委员会批准，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组脓毒症患者的一般资料比较

1.2方法 HNL组：分别于患者感染症状加重后12 h以及抗生素干预后每2天，抽取患者空腹外周静脉血5 mL置于不含抗凝剂的试管内，常温下静置30 min，以离心半径10 cm、3 000 r/min离心15 min，取上清液，-80 ℃环境下保存待检；应用Tecan Freedom Evolyzer-2200全自动酶联免疫仪(瑞士Tecan公司生产)，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测HNL水平，试剂盒购自长春博德生物技术有限公司(批号：180311)，操作流程严格按照试剂盒及仪器相关操作说明执行。

HNL：人中性粒细胞载脂蛋白；a为t值，余为χ2值

根据HNL水平指导抗生素的应用。①当HNL≤80 μg/L时，不使用抗生素抗感染治疗；②当80 μg/L100 μg/L时，确定存在感染，行抗生素抗感染治疗；④当HNL>150 μg/L或较前一峰值升高时，行多种抗生素联合治疗或更换治疗方案；⑤当HNL水平降低80%且为80～100 μg/L时，减少抗生素使用剂量和种类，且于治疗48 h后测量HNL水平，若降至80 μg/L以下则停用抗生素，若仍≥80 μg/L则继续使用抗生素，总使用时间不超过14 d。

常规组：根据脓毒症治疗指南[10]，以患者临床症状、血常规、微生物培养结果等相关指标指导抗生素的标准化应用，按规定使用10～14 d。

1.3观察指标 ①记录两组患者抗生素应用时间、病情缓解时间、ICU住院时间、ICU住院费用、死亡率(ICU住院期间)。②比较两组患者治疗前和治疗第3、5、7天的急性生理学和慢性健康状况评价系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment，SOFA)评分变化情况。其中，APACHEⅡ评分[11]包含急性生理学、年龄及慢性健康状况三部分，总分71分，得分越高提示病情越严重。SOFA评分[12]包含呼吸系统、血小板计数等6项，总分39分，得分越高提示预后越差。③分别于治疗前及治疗第3、5、7天，抽取患者空腹肘静脉血5 mL，离心半径15 cm、3 000 r/min离心15 min，取上清液，应用AU400全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司生产)，采用免疫化学发光法检测降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，酶联免疫吸附法检测CRP水平。

2 结 果

2.1两组患者治疗情况比较 HNL组患者的抗生素应用时间、病情缓解时间、ICU住院时间均明显短于常规组，ICU住院费用明显少于常规组(均P<0.01)。见表2。

表2 两组脓毒症患者治疗情况比较

2.2两组患者死亡率比较 ICU住院期间HNL组患者死亡9例，死亡率为15.0%(9/60)；常规组患者死亡14例，死亡率为21.5%(14/65)，两组死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.888，P=0.346)。

2.3两组患者APACHEⅡ评分与SOFA评分比较 两组均剔除死亡病例。不同时点间APACHEⅡ评分与SOFA评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间APACHEⅡ评分与SOFA评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；APACHEⅡ评分和SOFA评分的组间与时点间存在交互作用(P<0.05)。治疗第3、5、7天，两组患者的APACHEⅡ评分与SOFA评分均呈先升高后降低趋势，且HNL组均低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组脓毒症患者治疗前后APACHEⅡ评分与SOFA评分比较 (分，

2.4两组患者PCT与CRP水平比较 两组均剔除死亡病例。不同时点间PCT与CRP水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间PCT与CRP水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；PCT与CRP水平的组间与时点间存在交互作用(P<0.05)。治疗第3、5、7天，两组患者的PCT与CRP水平均呈先升高后降低趋势，且HNL组低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组脓毒症患者治疗前后PCT与CRP水平比较

3 讨 论

脓毒症是细菌入侵血液系统并在血液内生长繁殖而引发的全身炎症反应综合征，具有病情复杂、各阶段病理生理变化迅速等特点，死亡率极高，临床尚缺乏特异性治疗方法，能否及时合理应用抗生素抗感染治疗是影响患者预后的重要因素[13]。然而，目前临床抗生素过度应用的现象较为严重，造成大量耐药菌的产生，严重影响抗感染的治疗效果以及疾病的转归[14]。考虑脓毒症的特殊性以及抗生素的药效学和药动学特点，较大剂量应用抗生素是治疗的基本原则，因此如何在保证抗生素临床疗效的前提下严格控制抗生素的使用时间及剂量成为临床研究重点[15]。

目前，临床多根据白细胞计数、CRP等常规炎症指标、患者体温以及病原微生物培养等指导抗生素的应用。然而，此类指标受患者疾病状态、医师个人经验等因素影响，普遍存在敏感性、特异性较低及检查过程繁琐等问题[16]。HNL又称中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，在多种病理状态下由中性粒细胞、巨噬细胞等合成分泌，其表达水平不仅能够反映中性粒细胞的活化程度，且能区分患者是细菌引起的急性感染还是病毒引起的急性感染[17-18]。当机体处于正常生理状态时，HNL的表达水平较低且较稳定，不易受其他因素的影响，而机体受到细菌侵袭时，免疫系统被激活，致使大量中性粒细胞生成吞噬病原菌，在此过程中大量HNL脱落入血，其水平迅速升高[19-20]。本研究结果显示，HNL组患者的抗生素应用时间、病情缓解时间、ICU住院时间明显短于常规组，ICU住院费用明显少于常规组，且治疗第3、5、7天，HNL组患者的APACHEⅡ评分与SOFA评分以及PCT与CRP水平均明显低于常规组。可见，根据HNL的表达水平指导脓毒症患者抗生素的应用，对提高治疗效果、缩短抗生素应用时间、降低治疗费用具有重要意义，HNL的表达水平能够及时准确地反映机体的感染情况以及药物控制情况，帮助临床医师调整抗生素的使用，避免非必要的抗生素暴露。有研究显示，相较CRP和血清PCT等炎症指标，机体感染早期HNL的表达水平即可出现迅速升高，峰值出现较早，且在感染得到有效控制48 h后，其表达水平逐渐下降[21-22]。本研究结果与上述研究结果基本一致。

APACHEⅡ：急性生理学和慢性健康状况评价系统Ⅱ；SOFA：序贯器官衰竭估计；HNL：人中性粒细胞载脂蛋白

综上所述，与常规治疗方法相比，给予脓毒症患者动态检测HNL的表达水平指导抗生素的使用，能够明显缩短抗生素应用时间、提高治疗效果，避免非必要的抗生素暴露，帮助临床医师调整抗生素的使用，且HNL的检测手段方便、快捷，成本低廉。但本研究为单中心、小样本研究，且未设置盲法，存在一定主观偏倚，仍需进一步多中心、大样本联合应用验证；另外，本研究未对患者出院后情况进行长期随访，仅根据HNL的表达水平停用抗生素的长期预后效果有待进一步验证。