空心钉与镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗第五跖骨基底部Ekrol2型骨折的疗效分析

王攀峰，孙永明

0 引 言

第五跖骨基底部骨折为I区损伤，由远及近的分为3种类型，其中2型为第五跖骨基底至骰骨关节面的斜形骨折，约占基底骨折的26.6%，是最为常见的类型[1]。此类骨折发生于基底部干骺端，血运较差，且骨折易受腓骨短肌、第三腓骨肌腱及跖腱膜外侧束牵拉，所以骨折后若未正确处理常发生延迟愈合、畸形愈合，甚至不愈合[2]。空心钉内固定治疗可促进足踝功能恢复，降低并发症发生率，为多数骨科医师的首选，但对于骨折块较小者，可能并发骨折粉碎程度增加，增加了手术难度。镍钛记忆合金的优势在于其具有持续的压缩力，其他普通的金属材料很难企及，其对骨折治疗效果显著[3-5]。而两者治疗Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折患者的疗效对比研究较少，因此本研究通过回顾性分析，比较空心钉与镍钛形状记忆合金弓齿钉在治疗Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年12月至2018年12月苏州大学附属第二医院骨科50例第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折患者的临床资料。依据不同的治疗方法分组：空心钉组(微型加压螺钉治疗，n=23)，记忆合金组(镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗，n=27)。纳入标准：①Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折(即第五跖骨基底部与骰骨关节面之间的斜行骨折)；②采用切开复位镍钛形状记忆合金弓齿钉或空心螺钉内固定手术治疗；③随访时间>12个月。排除标准：①合并有足部其他骨折；②切口周围皮肤、软组织条件差及开放性骨折患者；③糖尿病、下肢血管闭塞等疾患影响患足血液供应者；④随访资料不完整的患者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会批准(批准号：JD-LK-2021-028-02)，患者均签署知情同意书。

表1 第五跖骨基底部Ekrol2型骨折患者术前一般资料的比较Table 1 General information on the two groups were compared before surgery

1.2治疗方法所有患者均表现为患足第五跖骨外侧皮肤青紫，略肿胀，局部压痛阳性；患足x线片示第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折。所有患者均采用椎管内麻醉。空心钉组：患者取仰卧位，内收髋关节，屈曲髋、膝关节；在第五跖骨基底部粗隆处纵行切开皮肤长约2 cm，切开皮肤及皮下组织，注意保护血管及腓肠神经，分离显露骨折端，直视下复位骨折，复位钳临时同定，从粗隆部顶点处通过骨折线平行穿入2枚克氏针，C臂透视标准的足部正、斜、侧位，检查骨折复位满意及克氏针位置良好后，置入1枚或2枚合适长度的微型加压螺钉(美国麦迪戴克公司)，再次透视确定骨折复位满意后冲洗切口并逐层缝合，关闭切口。记忆合金组：手术入路及复位方法与空心钉组相同，复位钳或克氏针临时同定；C臂透视示骨折复位满意后于骨折线两侧钻孔，择合适大小镍钛形状记忆合金弓齿钉(兰州西迈记忆合金公司产品)于0～4 ℃冰水中展开，两侧加压爪支卡入之前所钻骨孔中，喷洒热水后记忆合金弓齿钉弓背部收缩实现骨折端的有效加压固定。再次透视确定骨折复位满意后冲洗切口并逐层缝合，关闭切口。

术后嘱患者抬高患肢，术后第2天开始行患肢非负重功能锻炼，并复查术后x线片，无需石膏或支具外固定，术后1、2、3、6、9、12个月定期门诊随访复查。

1.3随访及评价指标术后第2天、术后1、2、3、6、9、12个月及每半年定期门诊复查患足正、侧、斜位X线片，随访时间12～24个月，平均(17.9±4.9)个月，了解骨折复位及愈合情况、有无复位丢失移位及第五跖骨长度改变，同时观察腓骨短肌的功能及是否存在腓肠神经刺激症状。按照美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)前足评分标准[6]评价患足功能；视觉模拟评分(Visual and Analogue Score, VAS)评估术后疼痛；生活质量调查表(SF-36)评分评估患者生存质量。

2 结 果

2.1 一般结果2组术后骨折固定良好，无一例出现螺钉松动。2组随访时间及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者随访时间、手术时间、骨愈合时间等指标的比较分析Table 2 Comparative analysis of the two groups in follow-up time, operative time, blood loss, bone healing time, and complications

2.2骨折愈合情况空心钉组患者骨折愈合时间与记忆合金组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3第五跖骨长度缩短情况记忆合金组治疗前后跖骨长度短缩较空心钉组明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4疗效评价2组患者AOFAS评分、VAS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5并发症所有患者骨折均获得骨性愈合，无一例发生感染、螺钉断裂、畸形愈合、骨不连等严重并发症。空心钉组出现3例术后腓肠神经刺激并发症，记忆合金组1例，并发症发病率差异有统计学意义(P=0.013) ，见表2。所有患者经休息后症状逐渐减轻，未行进一步治疗。

3 讨 论

第五跖骨是足外侧纵弓及横弓的重要组成结构，其长度对维持足部解剖微结构具有重要意义。Ekrol和Court-Brown将第五跖骨I区骨折分为3个类型：1型是粗隆尖部骨折，2型是从第五跖骨基底到骰骨关节面的斜形骨折，3型是贯穿第四跖骨关节面的横行骨折，Ekrol 2型骨折约占第五跖骨骨折的26.6%[2]。Ekrol 2型骨折发生于基底部干骺端，血运较差，且骨折易受腓骨短肌、第三腓骨肌腱及跖腱膜外侧束牵拉，所以骨折后若未正确处理常发生延迟愈合、畸形愈合，甚至不愈合及关节面骨块移位，极易并发创伤后关节炎，造成跖骰关节紊乱，难以恢复至伤前运动水平。所以目前第五跖骨基底部撕脱骨折的手术适应证：①骨折移位>2 mm；②累及第五跖骨远端骰骨关节面>30%；③粉碎性骨折；④非手术治疗后骨折延迟愈合或不愈合[7]。

大部分第五跖骨I区Ekrol 2型骨折可以通过克氏针或螺钉固定等方法治疗，但对于撕脱的小骨折块，尤其是碎裂的骨块，螺钉或克氏针难以有效固定，容易造成骨折块爆裂，使骨折复位更加棘手[8-9]，且对于严重粉碎性骨折者，术后有较高的内固定断裂或脱出的风险[10-11]。带线铆钉重建腓骨肌腱止点于第五跖骨基底部，虽然手术创伤小并且无需二期内固定取出，但是带线铆钉的腓骨肌腱止点重建，需要足够长的腱骨愈合时间，无法早期进行活动，并同时导致了腓骨短肌腱的力学分布改变，容易并发后期足部应力分布不平衡出现疼痛表现。切除第五跖骨基底部粉碎骨折块，会破坏第五跖骰关节稳定性，并发后期关节紊乱而以引起一些列并发症[12]。空心螺钉内固定治疗第五跖骨基底部撕脱骨折，可以对骨折端起到加压作用，有利于骨折愈合，但是对于骨折块较小者，固定困难，且可能并发骨折粉碎程度增加。有学者提出跖跗关节2次置入导针及螺钉，可加大对关节面的破坏范围[13-14]，故对已经合并关节面破坏的第五跖骨基底部骨折不推荐螺钉治疗。微型锁定钢板内固定治疗第五跖骨基底部骨折，稳定性较高，可早期进行功能锻炼，但是医疗费用相对昂贵，且需有内固定激惹风险及需二次手术取出内固定的缺点[15]。

弓齿钉是由镍钛形状记忆合金 (含镍50 at%～53 at%，余为钛)材料制成，这种材料在特定温度下对形状具有特殊记忆功，其变形温度为0～5 ℃，恢复温度为30～40 ℃，其弹性模量与皮质骨接近，组织相容性好，且具有强度高、耐疲劳、耐腐蚀等优点，已在临床广泛应用[4-5]。弓齿钉作用的原理是利用形状记忆合金随温度改变产生动态压应力，在对抗肌肉牵拉或关节位置改变时骨折处产生的应力同时，可以在克服骨折端骨质吸收产生的间隙，维持断端紧密接触，对骨愈合的刺激作用是其他内固定装置无法比拟的。生物力学研究表明，对中足外侧损伤，镍钛记忆合金固定器可以提供同钢板一样有效的固定作用[15]。

综上所述，本研究利用记忆合金弓齿钉的特性，对Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折复位后进行有效固定，疗效满意，且无螺钉断裂、软组织激惹等并发症，是一种较理想的内固定方式。