药师干预对围手术期预防使用质子泵抑制剂的影响

栾维励，王睿韬，李鑫，赵博璐，侯雪艳，余克富

1.北京市普仁医院，北京 100062；2.首都医科大学附属北京天坛医院,北京 100070

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在受到各类严重创伤、危重疾病及严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变。应激性溃疡常见于外科手术患者，可直接影响原发疾病的预后效果［1］。使用抑酸药预防应激性溃疡的发生，可以减少患者的死亡风险［2］。质子泵抑制剂的抑酸效果强而持久，临床应用广泛，因此，预防应激性溃疡的不合理用药现象［3］的需求也随之而来。

为评价药师在临床服务中的工作价值，促进药物使用的合理性，对北京市普仁医院普通外科干预前3 个月和干预后3 个月的围手术期预防使用质子泵抑制剂的全部医嘱进行合理性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市普仁医院2018 年9～11 月药师干预前及2019 年9～11 月药师干预后普通外科围手术期使用质子泵抑制剂出院患者的全部病例，主要对患者预防用药指征、用法用量、用药疗程进行干预。2018 年9～11 月共收集88 份病例，其中男44 份，女44 份，平均年龄60 岁；2019 年9～11 月共收集97 份病例，其中男52 例，女45 例，平均年龄59岁。根据病例信息填写质子泵抑制剂合理用药评价表格。

1.2 信息采集

通过Excel 表格收集数据并进行分析。包括收集患者的基本信息（姓名、性别、年龄、病案号），临床特征（用药目的、临床诊断、住院天数、手术名称），用药情况（质子泵抑制剂的使用品种、频次、用量、溶媒、疗程、合并用药）和实验室指标（肝功能、肾功能、凝血功能）。

1.3 评价标准

根据药品说明书、《质子泵抑制剂预防性应用专家共识2018》《应激性溃疡防治专家建议2018》《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见2019》及参考文献等［4-13］进行预防用药的评价。

1.4 药师干预措施

普通外科由三组医生构成，对第一组医生只进行合理用药的培训；对第二组医生进行培训的同时增加医嘱点评并给予临床纸质版反馈；对第三组医生进行培训、医嘱点评的同时增加病例讨论和治疗方案的讨论。

2 结果

干预前三个月共收集病例88 份，预防用药的合理率为14.77%，不合理用药累计例次为182 次，相当于每份病例至少有2 处不合理用药的现象；干预后三个月共收集病例97 份，预防用药的合理率为56.7%，不合理用药累计例次为63 次,药师干预后病例合格率明显升高，详见表1。

表1 不合理预防用药比例

2.1 不合理用药

普通外科围手术期预防使用质子泵抑制剂不合理现象主要表现为无指征预防用药、疗程过长和用法用量不适宜等，详见表2。

表2 使用质子泵抑制剂病例不合理表观统计

2.1.1 预防用药指征根据2016 年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》［13］规定，对于ICU 及重大手术非ICU 的患者，具有1 项高危因素或2项危险因素时应考虑预防使用质子泵抑制剂，详见表3；对于非ICU 患者可根据SU 至消化道出血的临床风险评分系统进行评估，对于出血发生率较高的中高危和高危患者可以考虑预防使用质子泵抑制剂［4］，详见表4。

表3 预防性应用质子泵抑制剂的指征

表4 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统

2.1.2 用法用量研究表明预防应激性溃疡目标pH值应≥4，预防溃疡再出血目标pH 值应≥6；任何一种质子泵抑制剂每天一次，每次40 mg 静脉给药均能使胃内pH 值>4，且能维持10～14 h［5］。所以具有一个高危因素的患者，常规剂量的质子泵抑制剂一天一次给药即可。一些重大手术、严重创伤具有两个及以上高危因素的患者则需要一天两次给药。

2.1.3 用药疗程目前没有指南明确指出预防应激性溃疡的停药时机，一般都建议当患者高危险因素去除、可以耐受肠道营养或转入普通病房时有停药指征。一些研究［6-8］认为应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病发生的3 至5 d 内，少数可发生在两周左右，所以一般疗程为3 至7 d。

2.2 药师干预评价

干预前三个月不合理预防用药比例为85.23%，干预后三个月不合理预防用药比例为43.30%，药师干预后不合理预防用药比例明显降低；其中只进行合理用药培训的第一组医生不合理预防用药比例为55.88%，同时进行培训和医嘱点评的第二组医生不合理预防用药比例为46.15%，增加病例、治疗方案讨论的第三组医生不合理预防用药比例为29.73%，药师干预程度越深，医嘱合格率越高，详见表1。

3 讨论

围手术期预防使用质子泵抑制剂可显著降低应激性溃疡发生的风险，但不合理使用将导致重症患者死亡率的升高、医疗资源的浪费、潜在危害增加。药学服务深入临床，可以明显提高用药的合理性［9］。如增加合理用药培训、增加专项点评、增加病例讨论，且随着药学服务的更加深入、用药合理性也逐渐升高。

但在实际工作中，虽然药师干预后围手术期使用质子泵抑制剂的不合理现象显著下降，仍存在部分不合理医嘱未进行改正。药师除每日查房外，仍有很多其他工作，一些新入院患者医嘱未能及时干预。药师虽有良好的药学专业背景，但仍应加强自身学习，以便更好的融入临床，增加临床医生对药师的信任感。研究表明，药师参与临床工作可以提高用药合理性，因此值得医院予以重视。

综上所述，为临床提供药学服务是医院药学主要的工作内容，同时也保障了医院的医疗质量安全。因此，在临床工作中应该更加重视医院药学的工作，加强药师与临床的协作关系，确保临床的用药安全。