原发性肝癌术后病人恐惧疾病进展与焦虑抑郁的相关性分析

柳书悦，陈梅先，何凤英，张 玫，吴 钿，刘 莉

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是我国常见的消化系统恶性肿瘤[1]。生存期5年以上肝癌病人仅5%～9%[2],60%～70%的根治性切除术后病人5年内出现转移或复发，因此原发性肝癌一旦确诊，病人便被对疾病进展的恐惧情绪所困扰[3]。恐惧疾病进展(fear of progression,FoP)是指个体对疾病进展引发的各种生物社会心理后果的恐惧或者恐惧疾病的再次复发[4]。对疾病进展的恐惧已成为癌症病人最重要的压力源[4]，而且会引发一系列不良后果[4-6]，严重者可失去控制。且肝癌一经发现多为晚期，焦虑、抑郁是病人最常见的负性情绪。本研究拟探讨原发性肝癌术后病人恐惧疾病进展、焦虑、抑郁现状及二者的相关性，以引起医务人员对该人群恐惧疾病进展的关注，以期为改善原发性肝癌术后病人的心理状况提供可行性依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年3月—2019年5月在广东省广州市某三级甲等肿瘤医院肝脏外科经手术治疗后的原发性肝癌病人作为研究对象。纳入标准：①诊断为原发性肝癌[7]且经手术治疗后；②年龄≥18岁；③愿意参与本调查。排除标准：①沟通障碍；②肝癌复发或转移。研究期间共发放问卷 187 份，其中有效问卷 175 份，有效率93.58%。175例病人年龄21～81(52.49±12.37)岁。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、患病前后职业、家庭人均月收入、手术方式、肿瘤的临床分期和肝功能分级等。

1.2.2 中文版恐惧疾病进展量表(FoP-Q-SF) 2006年，该量表由德国Mehnert等简化形成的包括生理健康和社会家庭2个维度12个条目[8]，中文版量表由吴奇云等[9]翻译修订。量表采用 Likert 5级评分法,“从不”到“总是”分别计1～5分，得分越高表示病人对疾病进展的恐惧程度越高。本中文版量表Cronbach′s α 系数为 0.883，适用于原发性肝癌病人疾病进展恐惧水平的测评。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表(HADS) 该量表由焦虑分量表(HADS-A) 和抑郁分量表(HADS-D)组成，每个分量表均有7个条目。每个条目均采用0～3分Likert 4级计分法，分量表得分范围为0～21分，总量表得分范围为0～42分。每个分量表得分0～7分表示未发生焦虑或抑郁；8～10 分表示可疑发生；11～21分表示肯定发生。总量表Cronbach′s α 系数为0.890，焦虑分量表的Cronbach′s α系数为0.820，抑郁分量表的Cronbach′s α系数为0.807[10]。

1.3 资料收集与质量控制 本研究获得了医院伦理委员会的批准，调查对象均对本研究知情同意。由调查者采用统一用语指导调查对象独立完成量表的填写，所有量表当场回收，立即检查完成情况，及时补漏和纠正错误，保证资料的质量。

2 结果

2.1 肝癌术后病人一般资料 本研究共调查175例病人，其中男147例，女28例；文化程度：小学35例，初中72例，高中、中专40例，专科及以上28例；居住地：农村69例，乡镇21例，县城31例，城市54例；家庭人均月收入<3 000元93例，≥3 000元82例；医疗费用支付方式：社会基本医疗保险149例，商业保险4例，自费22例；医疗负担情况较重158例；40例病人有心理辅导的需求；肿瘤临床分期：Ⅰ期75例，Ⅱ期15例，Ⅲ期71例，Ⅳ期14例；病程6～1 800(70±200)d；手术方式：肝动脉灌注化疗术83例，肝动脉栓塞化疗术18例，射频消融术20例，肝癌根治性切除术54例；发生术后并发症11例；合并高血压等慢性病(除乙型病毒性肝炎以外)60 例；病人中有肿瘤家族病史57例；肝功能分级(ALBI分级)：Ⅰ级35例，Ⅱ级140例。

2.2 肝癌术后病人恐惧疾病进展评分 本组肝癌术后病人恐惧疾病进展得分为12～60(36.01±10.86)分，生理健康维度得分为(20.04±4.86)分、社会家庭维度得分为(18.47±6.28)分。在调查的12个条目中病人最恐惧的3项是条目1、条目9和条目11。条目1：担心疾病会进展[得分(3.51±1.07)分]；条目9：担心疾病过程中会有一些大的治疗[得分(3.38±1.16)分]；条目11：担心如果我发生什么家庭会怎样[得分(3.35±1.37)分]。详见表1。根据FoP-Q-SF总分≥34分为恐惧疾病进展心理机能失调的界限分，本研究中恐惧疾病进展心理机能失调(≥34 分)的病人有98例(56%)。

表1 肝癌术后病人恐惧疾病进展各条目评分情况(n=175) 单位：分

2.3 肝癌术后病人焦虑抑郁得分情况 肝癌术后病人HADS量表得分为(16.47±7.59) 分。肝癌术后病人焦虑程度得分为(9.07±3.84分)，明显高于常模[11](P<0.01)；抑郁程度得分为(7.39±4.18)分，明显高于常模[11](P<0.01)，详见表2。根据焦虑抑郁量表的划分标准[12]，有33.7%的病人肯定存在焦虑，有22.3%的病人肯定存在抑郁，详见表3。

单位：分

表3 肝癌术后病人焦虑抑郁发生情况(n=175)

2.4 肝癌术后病人恐惧疾病进展水平与焦虑抑郁的相关性分析 FoP生理健康维度、社会家庭维度及恐惧疾病进展总分均与焦虑、抑郁得分呈正相关。详见表 4。

表4 肝癌术后病人恐惧疾病进展水平与其焦虑抑郁的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 肝癌术后病人对疾病进展的恐惧普遍存在 本研究中肝癌术后病人恐惧疾病进展总体水平为(36.01±10.86)分；其中56%(98例)病人处于恐惧疾病进展心理机能失调状态。研究结果提示肝癌术后病人恐惧疾病进展的情况较普遍。Savard等[13]报道癌症人群 51.7%的恐惧疾病进展发生率与本研究结果一致；高于Goebel等[14]在脑瘤病人中 42 % 恐惧疾病进展。分析原因可能是由于研究对象病种及调查时间不同从而导致结果的差异；另一方面，在经历诊断、手术治疗及康复全过程后肝癌病人及家庭遭受严重冲击，导致病人心理负担加重，进而加重其恐惧疾病进展水平。在本研究调查的 FoP-Q-SF 12个条目中病人最恐惧的3项是条目1、条目9和条目11。Hanprasertpong等[15]报道对699例宫颈癌病人恐惧疾病进展研究中，12个条目中得分最高的3个条目为条目11、条目3和条目1。二者研究结果不同可能由于宫颈癌病人均为女性，而肝癌大多是男性，两者对于疼痛的忍耐力不同有关。研究结果提示，肝癌术后病人主要担心癌症复发或转移，担心在肝癌治疗过程中有一些大的治疗及患病后家庭需要承担的现在及未来的负担。因此，为防止因恐惧疾病进展心理机能失调而引发的不良后果，临床医务人员有必要开展常规的恐惧疾病进展水平的评估与筛查。

3.2 肝癌术后病人焦虑、抑郁程度较高 本组肝癌病人HADS总体水平为(16.47±7.59)分，明显高于常模[11]的(9.82±5.98)分。根据相关文献[10,16]，HADS中各分量表采用8分作为划界分，≥8分即为阳性存在，本组病人焦虑阳性率为62.3%，抑郁阳性率为48.6%；其中，22.3%的病人肯定存在抑郁，有33.7%的病人肯定存在焦虑，提示焦虑抑郁状况在肝癌术后病人中真实存在且发生率较高。本研究结果稍高于余思邈等[17-18]的报道，可能原因在于肝癌术后病人经历了癌症诊断和手术治疗后病人角色功能发生改变，引发一系列恐惧感[19]。而且由于巨额的治疗费用、对家庭未来的担忧等均会加重病人的焦虑抑郁状态；恐惧癌症的复发或转移，这可能是引起肝癌病人焦虑抑郁最主要的原因。

3.3 肝癌术后病人恐惧疾病进展水平与焦虑、抑郁呈正相关 长期对癌症进展的过度恐惧会加重病人的焦虑抑郁情绪，减弱病人对自身家庭角色功能的定位，甚至影响其治疗依从性[20]。本研究结果显示，肝癌病人的恐惧疾病进展程度与焦虑抑郁水平呈正相关(r=0.466～0.555，P<0.05)，即病人对于疾病进展恐惧水平越高，其焦虑抑郁程度越严重。国内外有关焦虑抑郁对恐惧疾病进展影响的报道较多，如王丹丹等[5]在胃癌病人中的研究显示恐惧疾病进展水平高的病人伴有较高的焦虑抑郁症状；张阳等[21]报道乳腺癌病人焦虑抑郁状况越严重，病人恐惧疾病进展水平越高；Goebel等[14]研究指出恐惧疾病进展水平高的病人有可能遭受焦虑抑郁等情绪困扰。Walburg等[22]研究结果也显示基线焦虑抑郁与临床显著的恐惧疾病进展水平相关。且焦虑、抑郁状态对原发性肝癌病人的细胞免疫及体液免疫功能均有明显的抑制作用[17]，其作用机制可能为癌症病人的负性心理情绪可以作为应激原通过神经-内分泌-免疫轴作用改变机体免疫功能，影响神经递质和激素的水平和作用，使其机体免疫功能降低有关。而肝癌病人免疫力的下降，会使病情反复，令病人持续恐惧癌症的复发或转移，进而加重焦虑、抑郁等负性情绪，出现恶性循环，对癌症治疗及预后都会造成严重影响。因此，恐惧疾病进展与焦虑抑郁互相影响促进，持续存在，不容忽视。

综上所述，原发性肝癌术后病人普遍存在对疾病进展的恐惧，且对疾病进展的恐惧程度越高，病人焦虑抑郁水平越严重，两者密切相关。所以，临床护理人员应关注病人的情绪状态，指导病人合理宣泄情绪，倾听病人诉说，并鼓励家属多陪伴支持，增加抗击疾病的信心和动力，降低病人焦虑、抑郁及恐惧疾病进展水平。