先天性巨结肠根治术后小肠结肠炎的危险因素分析及预防策略

黄莉萍，徐晓丽，何秀云，何英英

先天性巨结肠(HD)属于小儿外科常见先天性肠道发育异常(和)或消化道畸形疾病[1]，流行病学资料统计[2-3]，我国先天性巨结肠症(hirschsprung′s disease,HSCR)发病率为0.02%～0.05%，占肠梗阻的20%。该病以顽固性便秘腹胀、小肠梗阻、营养不良、胎便排出延迟等为主要临床症状，甚至发生肠管痉挛与肠壁增厚等[4]。随着巨结肠手术方式逐步提升，多数患儿术后生活质量明显提升，但仍存在不同程度肠道微生态平衡破坏与功能紊乱，诱发小肠结肠炎(HEC)、便秘、吻合口狭窄等并发症[5-6]，其中最易伴发HEC，占所有HD手术的18%～50%，增加患儿肠穿孔风险，一旦发生术后远近期HEC，可能导致感染性休克，危及患儿生命健康[7]。因此，探讨分析术后并发HEC相关危险因素，为进一步临床治疗指导防护HEC意义重大。本研究纳入我院2017年12月—2019年12月行HD手术的148例患儿为研究对象，分析术后并发HEC危险因素，为临床制定针对性防护措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2019年12月我院收治的148例行HD手术患儿为研究对象。根据术后是否并发HEC分为未并发HEC的对照组(n=98例)和并发HEC的观察组(n=50例)。入选标准：①符合HD诊断标准，且均顺利行Soave、Swenson或Boley手术治疗[8]；②临床资料完整；③患儿和家长自愿参与本次调查。排除标准：①合并心肝肾等严重功能障碍者；②术前存在严重营养不良者；③合并代谢性疾病、免疫性疾病或严重传染性疾病者；④对本次研究有药物过敏史者。

1.2 诊断标准 ①HEC诊断标准[9]：腹胀、便血、呼吸暂停或肌张力减缓、肠壁积气；外周血白细胞增加，检测大便见白细胞或脓球；经X线检查发现肠管积气、肠梗阻等。符合上述任意2项则确诊为术后并发HEC。②营养不良：采用儿童营养不良筛查工具，动态监测STAMP评分[10]，经培训责任护士48 h内予以低、中、高风险营养不良评分结果获取与筛查。

1.3 研究方法 收集本研究所有病例的完整资料，进行回顾性分析，总结统计术后HEC发生情况，然后统计分析两组患儿性别、年龄、术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、痉挛段、术前洗肠时间、病理分型、手术方式、应用金双歧是否为影响HD术后HEC发生的相关因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行分析。定性资料采用例(%)表示；并采用单因素和多因素Logistic回归分析法分析影响HD术后HEC发生的危险因素；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响HD术后HEC发生的单因素分析(见表1) 单因素分析显示，术前是否发生肠炎、有无营养不良、有无上呼吸道或肺部感染、痉挛段、术前洗肠时间、病理分型、是否应用金双歧是影响HD术后HEC发生的因素(P<0.05)。详见表1。

表1 影响HD术后HEC发生的单因素分析 单位：例

2.2 影响HD术后HEC发生的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的项目作为自变量、以术后是否发生HEC作为因变量，进行多因素Logistic回归分析,自变量赋值见表2。结果显示术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、术前洗肠时间≥2周是影响HD术后HEC发生的独立危险因素(P<0.05)，应用金双歧是其独立保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 影响HD术后HEC发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

HD手术较复杂，术后并发症多，近期并发症包括腹腔感染、肠管脱垂、发热、腹泻等，远期并发症常见有肠粘连、肛门狭窄、肠梗阻等[11]。HEC是发生于HD术后2个月左右最严重并发症，本研究发现HEC是巨结肠术后最主要并发症，约占33.33%，这与其他国内外文献报道相符[12]。临床指出HD术后受近段肠管机械性扩张、感染、黏膜屏障机制缺陷等发病机制影响易发生HEC[13]，主要表现为肠出血、呕吐甚至休克等，严重危及患儿生命安全，因此需引起医护人员高度重视，并积极防范。

本研究单因素分析显示，术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、痉挛段、术前洗肠时间、病理分型、是否应用金双歧是影响HD术后HEC发生的因素(P<0.05)，进一步通过多因素Logistic回归分析显示，术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、术前洗肠时间≥2周是影响HD术后HEC发生的独立危险因素(P<0.05)，应用金双歧是其独立保护因素(P<0.05)。表明上述因素对HD手术患儿影响较大，应针对此类因素提出针对性干预策略。其中术前发生肠炎是术后HEC主要危险因素，与术前未发生肠炎患儿相比，风险增倍，分析原因在于其与公认的HEC发病机制密切关联[14]。关于术后肠炎发生是由于近端结肠机械性扩张或粪便潴留导致结肠黏膜屏障受损，肠细菌发生移位进而发生菌血症或败血症，若患儿术前曾发生肠炎，则肠管机械屏障受损严重，术后再次HEC发生率提高，该结果与查阅文献结果基本一致[15]。营养不良也会降低患儿肠免疫机制，影响保护胃肠道、阻碍细菌黏附和侵入的免疫球蛋白(SIgA)形成，阻碍多聚IgA转运及SIgA合成，导致肠道免疫功能下降，细菌与病毒不断入侵繁殖，诱发HEC[16]。术前或术后并发上呼吸道或肺部感染是增加HEC率的主要风险因素，原因可能为不仅降低呼吸道黏膜SIgA含量，抑制肠道菌群平衡，而且破坏肠道防御体系、减轻内皮细胞免疫力，同时增加吻合口瘘或狭窄、肠梗阻等并发概率，导致HEC发生风险加重[17]。苏嘉鸿[16]选取HD手术患儿，采取Logistic回归分析法分析术后HEC影响因素，结果提示术前适当的洗肠时间利于手术患儿做好肠道准备，但若术前洗肠时间≥2周，则增加感染概率，也一定程度造成肠道损伤，破坏肠道黏膜屏障，增加术后HEC发生风险，这与本研究结果相符。近年来国内外临床研究采取微生态制剂替代抗生素、肠黏膜保护剂等药物用于HD围术期HEC防治，效果较显著[18]。本研究发现在常规治疗基础上联合应用金双歧，可有效帮助患儿胃肠功能恢复，促使血清炎症反应减轻，成为术后HEC发生保护因素(P<0.001)，原因在于金双歧作为含双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌等新型复方微生态制剂，采取口服方式在肠道内定植，可提升肠道益生菌浓度，构建平衡胃肠道微生态，对胃肠道修复功能明显[19]。另外，还可抑制功能紊乱与毒素产生，改善胃肠道渗透压，促使水分进入肠腔内，有效软化粪便，实现双重作用，预防与缓解HEC发生。

针对危险因素术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、术前洗肠时间≥2周。首先，护理人员应密切关注术前发生肠炎史、营养不良或免疫低下患儿身体恢复，加强诊疗护理，尽早减少或避免早期潜在危险因素；其次，合理选择洗肠时间，做好饮食调控，规避刺激性、豆奶制品、生冷硬食物，以易消化、软食为主，粗纤维类食物为辅，预防肠胃功能紊乱。此外，做好呼吸管道消毒防护，指导空腹状态缩唇或腹式呼吸训练、指导正确咳痰，协助抬高床头10°，进食时抬高30°～45°，预先改善上呼吸道与肺部功能[20]。同时，对术前肠炎患儿适当补充金双歧等有益菌群，促使其定植于肠道黏膜形成生物保护屏障，刺激机体非特异免疫功能，维持肠道菌群平衡。

综上所述，本研究指出术前发生肠炎、营养不良、上呼吸道或肺部感染、术前洗肠时间≥2周是影响HD术后HEC发生的危险因素，应用金双歧是其独立保护因素，医护人员应针对本次研究得出的危险因素实施针对性干预，可有效降低HEC风险，改善预后。