基于决策辅助的术前教育应用于三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石病人的效果分析

王雪梅，王水雨，丁 岩，王淑云

三镜联合手术是一种微创手术方式，是统一应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜，开展胆总管探查、胆总管Ⅰ期缝合及鼻胆管引流，从而对胆囊并胆总管结石进行医治。与以往的手术方式相比较来说，其优势较突出，譬如康复时间短、创伤比较小等[1]。此外，对围术期病人实施加速康复外科(enhaned recovery after surgery,ERAS)管理[2-3]也是改善病人临床结局的一种不可或缺的方法。然而，因为部分ERAS策略和过去的思想有所不同，病人或许会产生质疑，配合度不高，从而对其手术后的康复带来不良影响[4]。“加速康复外科中国专家共识”[5]认为，对外科病人应予以术前教育，突出个性化，并回复病人的问题。过去术前教育一般主要是进行单方向的知识传输，病人无法做到对治疗护理方案的充分理解，难以加入到决策当中，所以只能被动地接受安排，最终成效也并非与预期相一致[6]。因此，以往处于加速康复期的病人，依从性不高的问题比较严重。决策辅助(patient decision aids,PDA)是基于循证医学，借助对有关于病人健康情况的选择及相应结果的信息的提供，帮助病人做出最终的抉择，从而使其决策满意率及治疗依从性都得到一定的提升[7-8]。本研究将基于决策辅助的术前教育应用于三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石病人，成效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月在我院行三镜联合治疗的120例胆囊合并胆总管结石病人为研究对象。纳入标准：通过影像学检查如磁共振胰胆管成像CT、B超等确切诊断为胆囊结石且并发胆总管结石，满足三镜联合手术相关指证[9]；18～74岁；通过术前评估，无重大基础疾病，高血压和糖尿病都得到较好的控制；知道自己的疾病状况且自愿加入此次研究。排除标准：认知有问题，无法与他人正常互动；有精神病史；有胆道手术史；病情恶化或并发其他严重疾病；中途退出研究的病人。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组60例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 干预方法 对照组行常规术前教育。观察组则接受基于决策辅助的术前教育：设立ERAS小组，成员有营养师、麻醉医生、护士、外科医生等，小组成员结合自身的专业及借鉴相关研究及“加速康复外科中国专家共识”[5]，依照临床实际，创建三镜联合治疗胆总管及胆囊结石ERAS方案，且参考方案为两组病人实施围术期管理。比较手术人员及具体方式，两个小组均无差异。对照组行常规的术前教育，也就是责任护士在病人入院后于床旁完成对其术前教育，以围术期需要注重的事项为主，以及早期活动、进食、疼痛控制等内容，并为病人释疑。观察组行基于决策辅助的术前教育。研究小组(共有12名成员，其中护理组长、主治医生各6人；本科、博士各6人；职称为中级、高级的分别为8人、4人)以病人决策辅助国际标准为基础[10]，借助决策辅助常用方式设计决策辅助下的术前教育方案，涵盖了具体的支持材料、教育方式，由2位拥有高级职称且在普外科工作时间超过10年的护理专家、3位拥有高级职称且在普外科工作超过15年的胆胰外科医疗专家一同论证了方案，判定其不但科学，而且可在临床中加以落实。详细内容如下。

1.2.1 决策辅助支持材料 决策辅助材料共有两类。一是宣教视频，专业人员通过动画软件制作出来的可用于观看的ERAS方案落实全过程，重点是围术期不同阶段病人应协作的重要事项，以公众号的方式发布视频，病人可在对相应的二维码进行扫描之后加以获取，从而对有关知识加以了解和学习。二是手册，具体内容详见表2。

表2 三镜联合治疗胆总管及胆囊结石ERAS决策辅助手册内容

1.2.2 术前健康教育方式 通过访谈来对病人展开术前教育，决策辅助基础上的访谈，让4名有5年以上任职经历且获得过ERAS专业训练的护理组长负责实施。病人入院之后3 d内通过面对面形式进行访谈，病人家属参加与否，可由其自己决定，时间以≥30 min为宜。在病区示教室完成，开始访谈前护理组长基于入院评估单对病人的性别、年龄、职业、家庭情况、接受教育水平等加以了解。在访谈的时候，先借助交谈来获悉其手术动机以及所期待的手术成效，再根据决策辅助支持相关宣教资料，帮助病人准确认知三镜联合手术同ERAS策略的联系，并对ERAS方案的具体内容有所掌握，同时对病人配合方案的关键性及价值进行强调。护士根据各个病人的现实状况，帮助其对自己的偏好有所了解，鼓励其加入到方案的决策当中，并提出自己的看法，护士需及时进行释疑。鼓励病人自己对ERAS的有利点与不利点进行判断，并给出自己的决择。若病人表示拒绝或者迟迟做不出决定，护士应与其互动，弄清楚原因，然后给予相应的指导，最终让其接纳ERAS。

1.3 观察指标 术后第3天研究小组即调查病人对三镜联合治疗胆总管及胆囊结石ERAS方案相关情况，包括决策参与满意率、术后康复、术后治疗依从性，并做好对具体数据的统计。①决策参与满意率。此次研究所用量表为徐小琳团队制作的决策参与满意率量表[11]，用以对病人参与医疗决策的满意率的评估，包括4个维度、16个条目。采用Likert 5级评分法，不了解至十分了解分别计1～5分。总分16～80分，评分越低表示决策参与满意率越低。量表重测信度、Cronbach′s α 系数分别为0.905、0.898。② 术后治疗依从性：此次应用的是ERAS(三镜联合治疗胆总管及胆囊结石)治疗及护理依从性问卷，该问卷为研究小组自行制作的。修订审阅工作是由6名普外科护理专家完成的。此问卷包括管路维护(3个条目)、术后进食(5个条目)、疼痛控制(6个条目)、早期活动(6个条目)4个维度，共20个条目，采用Likert 4级评分法，病人结合自身的实际状况做出选择，从不至所有时间分别计1～4分。总分20～80分，得分越低表示病人治疗依从性越低。检验后得出此问卷的Cronbach′s α系数是0.838。所有问卷现场发放和收回。③术后康复：研究小组从护理记录表里提取相关内容，包括住院时间、引流时间、拔管时间及首次排气时间。

2 结果

单位：分

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3 讨论

有研究指出，结直肠癌病人术后住院时间及并发症与其对ERAS方案的依从性之间表现出负向关联性，表明病人的相应依从性会对方案的应用成效产生一定的影响[12]。决策辅助将病人的自主权、知情权都纳入了思考的范围以内，并对其进行了充分的思考，是实现医患决策共享的成功方式，通过评估病人的需求，提供决策时的支持信息，对于提升病人的治疗依从性、改善临床结局都有益[7-8]。此次研究将基于决策辅助的术前教育应用于三镜联合治疗胆囊并胆总管结石ERAS方案实施的过程当中，对病人知情该方案的有关信息的权利给予了极大的尊重，同时按照病人的现实状况以及切实需要，帮助其对方案进行更好的理解，并进行更高效的配合，从而对医患决策共享、病人术后加速康复的促进十分有利。从此次研究结果可以看出，结束干预的时候，观察组病人决策参与满意率总分高于对照组高(P<0.05)，这和有关研究结论基本无异[13]，表明决策辅助在提升病人决策参与满意率上很有益。决策辅助是决策共享的要害之处，在此次研究当中，医护工作者基于对循证原则的严苛遵从，借助形象直观的视频、图文资料把以数据为基础的临床凭证提供给病人，就ERAS 方案改善临床结局方面的有利之处进行阐释，使病人更充分地理解，从而予以配合；并采取面对面评估、沟通的形式掌握病人的治疗需要及其理念意识等，通过谈话可以将病人的需要作为着手点。与此同时，护理工作者还要对病人进行引导，促使其进行自主思考，并对其进行释疑，使其对决策的参与具有有效性，并对ERAS方案的优势及不足之处做出判断。可见，医护工作者在将ERAS方案供给病人的时候，应对其病人共享决策的权利予以尊重，使其对ERAS方案的有关信息加以更全面的了解，以病人的切实需要为出发点与其展开互动，从而使其相应的需要得到较好的满足，进而提升其决策满意率。

因为部分病人受到老旧思想的约束，觉得镇痛药易产生成瘾性，不能加以运用，手术后应多休息休养，不愿进行早期下床活动，而且术后早期着急进行食补等，从而使术后恢复状况低于预先期待[14]。本研究结果显示，观察组病人治疗依从性总分和各个因子得分高于对照组(均P<0.05)，这和陈耀光[15]的研究结论较接近，其认为决策辅助对提高胆囊结石伴胆总管结石病人治疗依从性的提升极有帮助。基于决策辅助术前教育的开展，可使护患之间建立起良好的互信关系，消除病人的错误认知、顾虑等，使其对围术期开展ERAS的价值以及对相应方案进行良好配合的关键性有所认识。故而，在开展ERAS的时候，病人的主动配合度更高，依从性也有了较大的提升。本研究结果显示，观察组病人住院时间、引流时间、术后首次排气时间均短于对照组(P<0.05)。究其根本，主要是因为在接受了基于决策辅助的术前教育后病人对围术期管理比较配合，术后也表现出较佳的治疗依从性，可协助医护人员基于ERAS方案实施术后活动、管控饮食、维护管路、抑制疼痛等，进而降低围术期的应激反应，促进术后康复。然而，两组病人拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这或许是因为医生会对病人手术后的现实恢复状况加以思考，同时还要结合对常规鼻胆管拔除时间进行参考，以防太早拔管造成胆漏等并发症。

总之，对三镜联合治疗胆总管及胆囊结石病人实施决策辅助下的术前教育，可提高病人决策参与满意率及术后治疗依从性，有利于病人术后恢复。