可视化健康教育联合口腔运动训练在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用

罗伟华，罗燕贞，林敏英，黄惠仙，张志奇

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，在脑卒中急性期的发生率约为51%[1]。吞咽障碍可导致多种并发症，包括吸入性肺炎、误吸、营养不良、抑郁、社交障碍等，严重者甚至导致死亡，是引起病人生活质量下降的独立危险因素[2-3]。随着我国进入老龄化社会步伐的加快，脑卒中发病率也在逐年上升，吞咽障碍问题也日益凸显，成为我国面临的重大健康问题[4]。脑卒中吞咽障碍的治疗目标是改善病人吞咽能力，保证水和营养物质的摄入，预防营养失调和吸入性肺炎等并发症，降低病死率，提高病人的生活质量。目前，治疗吞咽障碍常用方法为口腔器官感觉运动训练，然而目前训练方法主要是以护士口头宣教为主，病人年龄大，难以理解和记忆，导致脑卒中后吞咽障碍病人疗效有限。可视化健康教育以多媒体技术为载体，将健康教育以图文并茂、声像结合的方式，直观生动地传递给病人，可激发个体学习兴趣，可提高持续性健康教育的效果[5]。有研究证实，口腔运动训练在吞咽功能障碍患儿及舌癌舌重建术后病人中运用取得良好的效果[6-7]。本研究将可视化健康教育联合口腔运动训练应用于脑卒中后吞咽障碍病人中取得良好的成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月我科收治的120例脑卒中后吞咽功能障碍病人为研究对象。入选标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[8]，经颅脑CT或核磁共振成像(MRI)检查确诊；②洼田饮水试验在Ⅲ级以上；③同意参与本研究，意识清楚，可进行日常语言沟通；④病程<3个月，生命体征平稳，无肺部感染。排除标准：①真性及进展性延髓麻痹导致的吞咽障碍；②伴有其他重要脏器疾病；③食管、鼻咽等病变导致的吞咽障碍；④目前正在参与其他的吞咽功能恢复项目。采用随机数字表法将120例病人分为对照组、观察组，每组60例。对照组男37例，女23例；年龄57～79(63.71±5.56)岁；洼田饮水试验：Ⅲ级47例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例；卒中类型：脑出血28例，脑梗死32例；经口进食15例，留置胃管45例。观察组男36例，女24例；年龄：58～80(64.01±5.57)岁；洼田饮水试验：Ⅲ级46例，Ⅳ级12例，Ⅴ级2例；卒中类型：脑出血27例，脑梗死33例；经口进食14例，留置胃管46例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采用常规健康教育与吞咽功能训练：病人入院后由责任护士对其进行常规入院评估与吞咽功能障碍程度评估，对病人及家属进行口头健康教育，指导其行口腔运动训练；遵医嘱执行治疗措施包括常规用药(药物控制感染、保持内环境稳定等)、营养补给、定期呼吸道清洁、鼻饲管更换等[9-10]。根据病人洼田饮水试验分级情况，与康复治疗师商议病人进食方式并进行饮食指导；康复治疗师评估病人吞咽障碍程度，根据病人现状制订吞咽训练计划并按照计划对病人实施健康教育与康复训练。观察组在对照组基础上采用可视化健康教育联合口腔运动训练干预，具体如下。

1.2.1 成立可视化健康教育联合口腔运动训练干预小组 成立以神经内科护士长为组长，2名医生(要求主治医师或以上职称，具有5年或以上神经内科临床工作经验)，1名康复治疗师(要求有5年或以上康复临床工作经验)，4名护士(要求主管护师或以上职称，具有3年或以上神经内科临床护理工作经验)。小组成员主要职责包括评估观察组病人健康需求与吞咽功能障碍程度，制订可视化健康教育方案与口腔运动训练计划；可视化健康教育方案与口腔运动训练计划实施质量控制、效果评价等工作。

1.2.2 可视化健康教育联合口腔运动训练方案制订与实施 小组成员共同查阅国内外相关文献，制订可视化健康教育联合口腔运动训练方案。小组成员组织观察组病人在病区病人学习交流房间进行训练，每周1次，每次1 h的集会，包括可视化健康教育(30 min)和口腔运动训练(30 min)的工作。具体操作见表1。

表1 可视化健康教育联合口腔运动训练方案

1.3 评价

1.3.1 吞咽功能恢复情况 分别于干预前和干预3个月后采用洼田饮水试验对两组病人进行测试。饮水试验：先嘱病人饮2茶匙或3茶匙的水，病人未出现问题，则取30 mL温水让病人坐着，按平时习惯饮水，测试者观察病人饮水过程，记录饮水所用时间和出现的状况。Ⅰ级：1次饮完，无噎呛；Ⅱ级：2次及以上饮完，无噎呛；Ⅲ级：能1次饮完，但有噎呛；Ⅳ级：2次及以上饮完，且有噎呛；Ⅴ级：常呛住，难以全部饮完[11]。参照上述标准进行疗效评定：显效:吞咽功能提高2级；有效：吞咽功能提高1级；无效：吞咽功能无变化[12]。

1.3.2 生活质量 分别于干预前和干预3个月后采用吞咽障碍特异性生活质量量表[13]对两组病人进行测评，该量表包括心理压力、进食持续时间、进食愿望、食物选择、症状的出现情况、恐惧心理、精神健康、社会功能、疲劳、睡眠等11个维度，总分范围44～220分，评分越高表示生活质量越好[13]。本研究预调查测得本问卷Cronbach′s α系数为0.801，问卷各维度的Cronbach′s α系数为0.656～0.741，具有良好的信效度。

1.3.3 吸入性肺炎、营养不良发生率 由小组成员于干预后3个月后统计两组病人吸入性肺炎、营养不良发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人吞咽功能恢复情况比较

表3 两组病人吸入性肺炎与营养不良发生率比较 单位：例(%)

表4 两组病人干预前后生活质量情况比较 单位：分

3 讨论

3.1 可视化健康教育联合口腔运动训练应用于脑卒中后吞咽障碍病人中能有效加速其吞咽功能的恢复，降低吸入性肺炎与营养不良发生率 吞咽困难的病人因无法正常进食，会增加误吸发生率，使病人发生吸入性肺炎、窒息；同时机体所需液体和营养摄入减少，病人可出现水电解质紊乱、消瘦和体重下降，甚至是营养不良[14-16]，影响病人康复。有研究报道，大部分的吞咽障碍可以自然的恢复，但康复速度非常慢，恢复效果也欠佳，若无积极、早期进行功能训练，将会错过恢复的最佳时期，影响最后的康复程度[17]。因此，尽早改善吞咽障碍病人的吞咽功能，尽早拔除胃管，恢复经口进食，对脑卒中康复具有重要意义，是脑卒中康复治疗的主要内容之一。本研究结果显示，干预后观察组病人吞咽功能康复效果明显优于对照组(P<0.05)；而吸入性肺炎发生率、营养不良发生率低于对照组(P<0.05)。说明可视化健康教育联合口腔运动训练能有效加速脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能的恢复，降低吸入性肺炎与营养不良发生率。分析原因：可视化健康教育借助文字、图片、音乐等形式，将健康教育内容以图文并茂、直观生动的形式展现给病人，采用“视觉”冲击的方法，激发病人的学习兴趣，在缓解护理资源相对不足、拓宽教育渠道上，具有明显的优势[18]。而且可视化教育能突破传统健康教育受制于时间、空间的限制，实现健康教育内容和对象的全覆盖[19]，从而帮助病人掌握口腔运动训练方法，避免因康复训练方法不正确而影响吞咽功能康复，降低吸入性肺炎发生率，改善吞咽功能，使病人能够顺利经口进食，从而改善营养状况，降低营养不良发生率。

3.2 可视化健康教育联合口腔运动训练应用于脑卒中后吞咽障碍病人中能有效提高病人生活质量 随着国民经济的发展及人口结构老年化，急性脑梗死吞咽障碍已经成为危害我国老年人身体健康和生命的主要疾病之一，易引起吸入性肺炎、营养不良等，直接影响老年病人生活质量和康复治疗效果，是造成疾病复杂化和生活质量下降的重要原因[20-21]。另外，在临床中吞咽障碍病人往往不能经口进食而留置胃管鼻饲，由此常产生悲观、烦躁等消极情绪，严重影响病人的康复进程，导致生活质量下降。本研究结果显示，干预后观察组吞咽障碍特异性生活质量量表得分明显高于对照组(P<0.05)，说明可视化健康教育联合口腔运动训练能有效提高脑卒中后吞咽障碍病人生活质量。本研究成立可视化健康教育联合口腔运动训练干预小组，在康复医学治疗师指导下完成可视化健康教育方案，让病人掌握摄食训练、代偿训练及呛咳的处理等知识与运动训练，让家属对吞咽康复有深入的了解和学习，掌握对吞咽障碍病人的正确照料方法，使病人能够得到长时间的针对照料，避免病人发生噎食、反流等情况，从而提高生活质量；改善吞咽功能，降低并发症发生率，让病人感受到战胜疾病信心，从而缓解负性情绪，提高生活质量。

4 小结

可视化健康教育联合口腔运动训练应用于脑卒中后吞咽障碍病人中能有效改善病人吞咽功能障碍，降低吸入性肺炎与营养不良发生率，从而提高病人生活质量。但本研究只考证了可视化健康教育联合口腔运动训练对脑卒中后吞咽障碍病人近期效果，而远期效果未研究，并且样本量较少，存在一定局限，今后的研究中，研究者可以选择多中心研究对象远期效果。