全身麻醉手术病人术中获得性压力性损伤危险因素的系统评价

刘立华，钟桂兴，卢亚运

术中获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指手术过程中由于局部皮肤持续受压而出现的皮肤损伤，是术后几小时至6 d内发生的压力性损伤。手术病人作为压力性损伤高危人群，其发生率达4.7%～66.0%[1-2]，若病人术后出现压力性损伤可能会增加手术室相关护理人员的管理工作[3]。出现IAPI不利于病人的治疗与康复，延长住院时间并提高治疗成本，因此手术前对病人采取必要的预防管理和术中监控极为重要，掌握全身麻醉手术病人出现IAPI的危险因素对采取针对性措施十分重要，IAPI的危险因素在不同研究之间的报道存在一定的差异性。本研究通过筛选国内外IAPI危险因素相关研究，对其危险因素进行整合，通过系统评价为今后针对IAPI的临床干预提供一定循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 研究类型为中英文病例对照研究、队列研究；研究人群为全身麻醉手术病人；研究统计学需采用单因素分析结合多因素回归分析；研究各结局指标数据完整且合理,数据包含的二分类变量需要提供比值比(odds ratios,OR)/相对危险度(relative risk,RR)及95%的置信区间(confidence interval，CI)、连续变量提供均值±标准差(Mean±SD,MD)。

1.2 文献检索策略 检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方及维普数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。以主题词结合自由词检索中英文相关的研究。中文检索词以压疮/压力性损伤/压力性溃疡/褥疮、术中/手术、危险因素/影响因素/相关因素为检索词进行检索；英文以pressure ulcers/pressure injury/pressure sore/bedsore/decubitus sore、intraoperative、risk/risk factors/related factors/influence factors/reasons为检索词进行检索。检索范围2010年1月1日—2020年1月1日。

1.3 资料提取及质量评价

1.3.1 资料提取 2名经过培训的研究员独立对文献进行交叉核对，并通过阅读全文提取以下内容，包括文题、作者、发表日期、年龄、男女例数、病例数、对照组数、多因素回归分析所显示的危险因素。结局指标提取如有异议将通过第3名研究员进行协商。

1.3.2 质量评价 2名研究员各自独立使用Cocharane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottswa，NOS)[4]用于评价观察性研究的文献质量，评价内容包括研究人群选择4个条目(4分)、组间可比性1个条目(2分)、暴露因素/结果测量3个条目(3分)，总分为9分，文献质量评分不低于5分视为质量较好，评价完成后若结果出现不一致，则通过第三方协助判断。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对提取的数据资料进行Meta分析。各研究的结局指标在合并前需进行异质性检验，异质性采用χ2检验(χ2=0.05)。若P>0.1、I2≤50%表明各研究间异质性较低，选择固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1、I2>50%表明各研究间异质性较高，选择随机效应模型进行Meta分析。计数资料以OR作为效应指标，各效应指标给出点估计值及95%CI；计量资料提取MD后进行Meta分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到783篇文献，其中746篇中文，37篇英文；万方178篇，CNKI 243篇，CBM 130篇，维普195篇，PubMed 10篇，Embase 6篇，Web of Science 20篇，Cochrane Library 1篇。使用Note Express进行查重排除文献359篇，阅读文题与摘要排除371篇，根据纳入标准最终纳入16篇文献，包括13篇中文，3篇英文，具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价 16篇研究共纳入14 866例全身麻醉手术病人，1 220例病人出现IAPI，6篇研究为队列研究，10篇研究为病例对照研究，NOS评分均高于5分，提示纳入研究的质量较高，详见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价情况

2.3 全身麻醉病人术中获得性压力性损伤危险因素的Meta分析结果(见表2)

表2 术中获得性压力性损伤危险因素的Meta分析结果

2.3.1 病人因素

2.3.1.1 年龄 5篇研究[8,12,14,17-18]显示年龄是IAPI的影响因素，异质性检验结果显示P>0.1、I2≤50%，说明研究间异质性较低，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示年龄对IAPI的影响有统计学意义[OR=2.65,95%CI(2.16,3.24),P<0.000 01]，说明年龄是IAPI的危险因素，高龄全身麻醉病人易产生IAPI。见图2。

图2 年龄对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.1.2 BMI 5篇研究[12-14,16,18]提示病人BMI影响IAPI形成，异质性检验显示P≤0.1、I2>50%，说明研究间异质性较高，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示病人BMI对IAPI的影响有统计学意义[OR=1.54,95%CI(1.04,2.26),P=0.03]，说明病人BMI较高是IAPI形成的危险因素。见图3。

图3 BMI对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.1.3 术前Braden评分 2篇研究[6,10]显示术前Braden评分影响IAPI形成，异质性检验显示P≤0.1、I2>50%，说明研究间异质性较高，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示术前Braden评分对IAPI的影响有统计学意义[MD=-5.16,95%CI(-6.92,-3.40),P<0.000 01]，说明术前Braden评分较低是IAPI的危险因素。见图4。

图4 术前Braden评分对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.1.4 术前白蛋白水平 3篇研究[8,16,20]提示术前白蛋白水平影响IAPI的形成，异质性检验结果显示P>0.1、I2≤50%，说明纳入研究的异质性很低，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明术前白蛋白水平对IAPI的影响具有统计学意义[OR=4.68,95%CI(2.95,7.43),P<0.000 01]，说明术前白蛋白水平较低是IAPI的危险因素。见图5。

图5 术前白蛋白水平对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.2 手术因素

2.3.2.1 手术持续时间 10篇研究[7-15,19]涉及手术持续时间对IAPI形成的影响，异质性检验显示P≤0.1、I2>50%，说明研究间异质性较高，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示手术持续时间对IAPI形成的影响具有统计学意义[OR=1.81,95%CI(1.42,2.31),P<0.000 01]，说明手术持续时间长是IAPI形成的危险因素。见图6。

图6 手术持续时间对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.2.2 手术体位 2篇研究[14-15]涉及手术体位影响IAPI的形成，异质性检验显示P=0.32、I2=0，说明纳入研究的异质性很低，采用固定效应模型对研究进行Meta分析，结果显示手术体位对IAPI形成影响具有统计学意义[OR=3.56,95%CI(2.41,5.26),P<0.000 01]，说明特殊的手术体位(侧卧位或俯卧位)是IAPI形成的危险因素。见图7。

2.3.2.3 术中出血量 3篇研究[6,12,17]涉及术中出血量影响IAPI的形成，异质性检验显示P=0.14、I2=49%，说明纳入研究的异质性低，采用固定效应模型对研究进行Meta分析，结果显示术中出血量对IAPI形成影响具有统计学意义[OR=1.82,95%CI(1.35,2.47),P<0.000 1]，说明术中出血量较多是IAPI形成的危险因素。见图8。

图8 术中出血量对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.2.4 术中输血量 2篇研究[5,8]涉及术中输血量影响IAPI的形成，异质性检验显示P=0.29、I2=9%，说明纳入研究的异质性较低，采用固定效应模型对研究进行Meta分析，结果显示术中输血量对IAPI的影响无统计学意义(P>0.05)，说明术中输血量不是IAPI形成的危险因素。见图9。

图9 术中输血量对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.2.5 手术中采用体外循环 2篇研究[15,19]涉及术中采用体外循环影响IAPI的形成，异质性检验显示P=0.10、I2>50%，说明研究间异质性较高，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示术中采用体外循环对IAPI形成的影响具有统计学意义[OR=3.97,95%CI(1.66,9.52),P=0.002]，说明术中采用体外循环是IAPI形成的危险因素。见图10。

图10 术中采用体外循环对IAPI形成影响的Meta分析

2.3.3 疾病因素(糖尿病史) 2篇研究[7,10]显示糖尿病史影响IAPI的形成，异质性检验显示P=0.11、I2>50%，虽然所纳入研究异质性检验中P>0.1，但考虑I2=61%，不能完全排除异质性，拟采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示糖尿病史对IAPI形成的影响具有统计学意义[OR=10.69,95%CI(1.24,91.90),P=0.03]，说明糖尿病史是IAPI形成的危险因素。见图11。

图11 糖尿病史对IAPI形成影响的Meta分析

3 讨论

3.1 病人自身因素 纳入的IAPI危险因素中病人自身因素会影响IAPI的形成，包括手术病人年龄、BMI、术前Braden评分及术前白蛋白水平。有研究显示年龄与IAPI的形成有关，高龄人群皮肤弹性纤维含量较少，组织损伤后恢复能力较弱，皮肤对疼痛及冷热感觉迟钝，皮肤极易发生压力性损伤[21]。本研究纳入的文献在年龄因素上基本以50岁或60岁划分低龄与高龄，Meta分析结果显示高龄手术病人更容易并发IAPI。而当病人BMI值较高时局部皮肤受压增大，加剧缺血缺氧程度，本研究纳入的文献中有3篇以BMI≥25 kg/m2或30 kg/m2划分正常水平BMI与高水平BMI,结果显示BMI数值较高容易出现IAPI，与其他研究结论一致[22]。而纳入的研究中对于消瘦病人没有进行归类，对低水平BMI病人，其皮下脂肪相对较少，骨骼对皮肤的直接压力更明显，由于表皮无较多的皮下组织保护，同样容易出现压力性损伤。同时,本研究对涉及术前Braden因素进行分析，发现压力损伤组的Braden评分均低于非压力损伤组，Meta分析显示术前Braden评分较低是IAPI的危险因素。而He等[23]使用Braden量表对手术病人进行压力性损伤风险评价，发现单独使用Braden评分无法有效评估手术病人的压力性损伤，可能Braden预测病人术中出现压力性损伤的有效性较弱,但Braden评分低时仍然需要临床护理人员的重视。也有研究显示使用Munro量表对522例全身麻醉手术病人进行术前压力性损伤评估，发现其预测效果优于Braden量表，表明Munro量表更适合应用于手术病人的压力性损伤风险评估[24]，但其内容条目较多，使用起来费时繁琐，临床应用实施起来较困难[25]。同时，病人术前白蛋白水平较低时也容易产生IAPI，低白蛋白与营养不良有关，由于低水平的白蛋白会产生体液组织间出现肿胀，皮肤由于修复能力减弱且表面薄弱更容易出现压力性损伤[26]，本研究的Meta分析所纳入研究的压力性损伤组术前白蛋白水平均较低，更容易出现IAPI。

3.2 手术相关因素 与手术相关的因素同样会影响病人IAPI的形成，涉及手术持续时间、手术体位、术中出血量及体外循环技术的使用。本研究Meta分析纳入了10篇研究中均显示手术持续时间是IAPI的危险因素，即手术持续时间较长容易产生压力性损伤，由于术中更换体位较难，病人在全身麻醉状态下失去意识，皮肤对刺激的神经反应大幅度减弱，在长时间的手术中局部皮肤受压时间较久，更容易出现组织缺血。有研究指出手术中局部受压时间>4 h时压力性损伤将不可避免，手术时间>2.5 h就会明显增加皮肤损伤概率[27]。另一项前瞻性研究显示手术时长>6.15 h压力性损伤的发生率会明显增高。所以，针对不同类型的手术，手术持续多久会出现压力性损伤无法得出定论，可能需要结合病人的整体情况进行判断。而手术体位对病人IAPI的影响也较大，相比于平卧位，特殊体位如侧卧位或俯卧位会明显增加IAPI发生率。本研究Meta分析显示特殊体位出现IAPI是平卧位的3.56倍，而侧卧位的手术病人是IAPI的高危人群，比如胸科手术或食管手术都需要摆放侧卧体位，当病人侧卧式由于受力面积大幅度减小，局部受压将更严重，若侧卧位角度达到90°时局部组织平均要承受28.17 kPa的压强，侧卧位时手术病人出现IAPI的发生率可达到61.54%[15,28]。而俯卧位手术病人尤其要注意气管插管部位及面部的整体保护，手术护士在摆放体位时要在保证生理功能位的同时也要兼顾局部受压部位的预防保护。而术中出血较多时同样是IAPI的高危因素，病人术中失血较多时机体末梢循环回流血液用于供应主要脏器，体表血液的减少会导致皮肤组织缺血缺氧，肢体表面同样散失较多热量，导致局部微循环障碍，此时更容易发生IAPI，而在失血的同时会输注库存血，库存血可能会激活受血者的补体系统，导致炎症损伤[29]。本研究Meta分析结果并未显示术中输血对IAPI形成的影响。对于心脏手术病人，在术中常使用体外循环技术，由于术中器官的灌注量达不到之前心脏泵血量，机体会出现微循环灌注不足，皮肤组织无法保证足够的血供与氧供，有研究显示体外循环>100 min时压力性损伤发生率更高[30]。

3.3 疾病因素 与IAPI相关的疾病因素涉及病人是否有糖尿病史，本研究纳入2篇研究进行Meta分析，结果显示糖尿病病人出现IAPI的可能性是非糖尿病病人的10.69倍。研究显示糖尿病病人微小血管内皮增生，微小血管出现不同程度的硬化，同时皮肤敏感性较低，局部组织灌注不足，更容易并发IAPI[31]。

3.4 本研究局限性 本研究部分危险因素仅纳入2篇或3篇文献，可能出现偏倚，对部分灰色文献未进行纳入。本研究纳入的文献内容中需要涉及多因素分析，整体纳入的数量较少，部分危险因素存在较高的异质性，可能导致结论的偏倚。

综上所述，IAPI的发生与病人年龄、BMI值、术前Braden评分、术前白蛋白水平、手术持续时间、手术体位、术中出血量、体外循环及糖尿病史有关。IAPI的发生是多种危险因素共同导致的，术前综合评估尤为重要，可根据不同手术类型采取针对性策略。而更多的大样本前瞻性研究仍需要继续展开，旨在帮助临床护理人员制定更加科学有效的预防策略，最大限度地减少IAPI的发生。