“五位一体”随访管理模式在急性心肌梗死合并糖尿病患者二级预防中的效果研究

李 兆, 程 功, 关 蕾, 贾 硕, 张 骥

(1.西安医学院 心内科, 陕西 西安, 710068;2.陕西省人民医院 心内科, 陕西 西安, 710068)

急性心肌梗死(AMI)是临床上常见的心血管疾病，好发于老年人群，其发病机制为冠状动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂以及血小板聚集和血栓形成，最终可导致心肌缺血、坏死，危及患者生命[1]。预防AMI发生和有效降低AMI患者的病死率、并发症发生率及再入院率是目前亟待解决的问题[2]。糖尿病与急性心肌梗死密切相关，糖尿病可增加缺血性心脏病的发生风险，50岁前诊断为糖尿病的患者平均寿命估计会缩短9年[3]。根据2001—2011年中国16 100份AMI病历的分析结果，大多数出院患者未收到饮食、运动、控制体质量、定期复查血脂及戒烟的5 项建议, 2011年时仍有超过50%患者未接受到任何建议，接受3～5条建议的患者比率为 2.7%, 饮食建议的患者比率不足40%，控制体质量的建议几乎没有，在体质量指数(BMI)≥24 kg/m2的患者中，控制体质量的建议率仅为1.3%[2]。因此，考虑到此类患者的长期预后，本研究提出应用“五位一体”随访管理模式对患者进行院外规范化二级预防。“五位一体”随访管理模式是依据国家分级诊疗制度[4]需求而创建的全面随访模式，包括门诊随访、电话随访、微信管理随访、书籍宣教及面对面宣教5个主要部分。本研究观察“五位一体”随访管理模式在急性心肌梗死PCI后合并糖尿病患者二级预防中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月因心肌梗死在陕西省人民医院心内科住院并成功接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的糖尿病患者。纳入标准: ① 年龄18～80岁者; ② 患者空腹血糖≥7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L; ③ 无认知障碍者，签署知情同意书。排除标准: ① 妊娠期和哺乳期妇女; ② 参加其他临床试验者或不宜参加本研究者; ③ 合并恶性肿瘤者; ④ 发生严重不良事件且应退出本研究者。根据患者随访意愿进行分组，共纳入200例患者，分为观察组103例(给予“五位一体”随访管理模式)和对照组97例(给予单一门诊随访)。2组患者性别、年龄、体质量指数、高血压病、高脂血症、吸烟、嗜酒、ST段抬高、Killip分级、罪犯血管、支架数、再灌注心律失常、左室射血分数(LVEF)、B型钠尿肽(BNP)、肝功能、肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白、尿糖等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本临床资料比较

1.2 方法

2组患者均在出院后1、3、6、9、12个月时进行随访干预，记录2组累计失访例数和发生主要心血管不良事件(MACE)例数; 记录2组随访1年后的患者体力活动达标率、戒烟率、血压达标率、血脂达标率、肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白、尿糖、LVEF、口服药物(双联抗血小板药物、他汀类、β受体阻滞剂等)服用情况。

1.3 统计学方法

2 结 果

随访1年后，观察组失访5例，对照组失访24例，最终统计各项临床指标的有效例数为观察组98例，对照组73例。2组累计失访率、MACE发生率、体力活动达标率、戒烟率、血压达标率、尿蛋白阳性率、尿糖阳性率比较，差异均有统计学意义(P<0.05); 观察组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组患者β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物、双联抗血小板药物的服药率高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。观察组平均收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。观察组BMI、尿酸水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 随访1年后2组患者相关资料比较

表3 随访1年后2组患者服药依从性比较[n(%)]

表4 2组患者血压及血糖指标比较

表5 2组患者相关指标比较

3 讨 论

随着人们生活习惯及饮食结构的改变，中国冠心病的发病率呈逐年增高的趋势[5]。急性心肌梗死是冠心病最为严重的类型，也是导致患者死亡的常见原因之一[6]。心血管疾病二级预防的主要措施是寻找、控制危险因素以及采取可靠、持续的药物治疗。基于最新的临床研究结果、美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会基金会(ACCF)以及美国国立卫生研究院(NIH)更新的相关指南，AHA/ACCF于2011年更新了冠心病二级预防和危险降低治疗指南[7], 内容涵盖抗血小板药物/抗凝药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、血压控制、血脂管理、戒烟、体力活动、体质量管理和糖尿病管理等干预范围和建议分类。

糖尿病管理是不容忽视的重要环节，与无糖尿病人群相比，合并糖尿病人群的冠心病死亡率增加了2～4倍[8]。研究[9]表明，合并糖尿病的AMI患者的临床预后较血糖正常的AMI患者更差，血糖异常是AMI和糖尿病患者临床结局的重要影响因素。2019年欧洲心脏病学学会(ESC)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合制订的第3版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》[10]更加强调糖尿病管理在防治心血管疾病(CVD)中的重要作用，建议冠心病PCI后极高心血管风险的糖尿病患者应采取个体化的血压目标控制措施，即收缩压应控制在130～139 mmHg, 舒张压<80 mmHg但不低于70 mmHg, 低密度脂蛋白胆固醇<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)。

2015年3月6日，国务院办公厅印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)[11], 明确指出开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平。伴随着信息技术的飞速发展，医患沟通模式、健康咨询、教育随访等也产生了显著的变化[12]，传统的电话和门诊模式逐渐无法满足人们的医疗需求，而网络教育、公众号、微信群平台、远程会诊以及社交网络平台等“互联网+教育随访”的服务模式正逐渐获得人们的认可。本研究采用的“五位一体”随访管理模式[13]是在传统门诊随访和电话随访的基础上，联合微信平台和录像、视频、PPT宣教等措施，多学科、多角度地指导急性心肌梗死PCI合并糖尿病患者控制好疾病相关危险因素，提高服药依从性，改善预后。

本研究结果显示，“五位一体”随访管理模式在急性心肌梗死PCI后控制危险因素和提高服药依从性方面均优于传统住院和门诊宣教随访模式。与对照组相比，观察组患者出院1年后戒烟率、体力活动达标率和血压达标率更高，空腹血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白/尿糖阳性率、血压平均值等均较对照组显著降低; 在持续药物治疗和心血管事件方面，观察组患者出院1年内二级预防药物服用依从性更好，心血管事件发生率更低。2组患者血脂管理方面并无显著差异，但复查结果均较住院时显著降低，可能与样本量和研究对象是糖尿病合并急性心肌梗死人群有关。

本研究的局限性有: ① 缺少心功能评估指标; ② 本研究人群是糖尿病合并急性心肌梗死PCI后特定人群，且患者年龄普遍较高，部分老年人使用微信存在困难，需要同住的家属代替接受健康宣教并传达知识，会在一定程度上影响健康知识的获取效果和二级预防措施的具体实施; ③“五位一体”随访管理模式需要医院多学科医生和护士共同协作完成，耗费的人力、物力较大，随着随访时间的延长，管理质量会有所下降。但是，本研究中患者的获益也是显而易见的。相信随着医疗卫生服务体系的不断改进，多学科协作的“五位一体”随访管理模式必将给患者带来更大的裨益。