混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤7例临床病理分析

仇加高, 顾学文, 王翠梅

(1.江苏省高邮市人民医院, 江苏 扬州, 225600; 2.江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225000)

2017版《世界卫生组织(WHO)内分泌器官肿瘤分类》对神经内分泌肿瘤的诊断标准进行了修订，将混合性腺-神经内分泌癌更名为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNEN), 并增加了神经内分泌瘤(NET)的诊断标准。2019版《WHO消化系统肿瘤分类》采用了2017版《WHO内分泌器官肿瘤分类》中关于NET的诊断标准以及分类、分级。本研究对7例MiNEN患者的临床病理特征、免疫组化及预后进行分析，旨在进一步提高对此类少见肿瘤的认知水平并进行精准的病理诊断。

1 材料和方法

1.1 病例收集

收集江苏省高邮市人民医院与江苏省苏北人民医院2017—2020年收治的7例MiNEN患者的资料，所有患者病理切片均经2位经验丰富的病理医师复核，并按照2019版《WHO消化系统肿瘤分类》中的病理诊断标准进行诊断。

1.2 病理制片

所有病理标本均经3.7%中性甲醛固定6～12 h, 按照病理取材规范进行取材，脱水、透明、石蜡包埋, 4 μm厚切片进行苏木素-伊红染色(HE染色)，并按3 μm厚度切片进行免疫组化染色。

1.3 免疫组化试剂及方法

本研究所用试剂CKpan、CK7、CK20、Viliin、CK5/6、P40、P63、Syn、CgA、CD56、Ki67工作液均购自福州迈新公司，采用Envision二步法进行染色。CD56、Syn、CgA、CKpan、CK7、CK20、Villin、CK5/6、P40、P63细胞浆或细胞膜呈黄至棕褐色着色为阳性。Ki67细胞核呈黄至棕褐色着色为阳性，计数500～2 000个细胞核着色最明显的热点区来计算Ki67百分比。

2 结 果

2.1 临床特征

7例MiNEN患者中，男5例，女2例，年龄48～83岁，中位年龄60岁，平均年龄65岁。7例患者的病变发生部位分别为食管1例，胃3例，十二指肠1例，直肠1例，胰腺1例。7例患者手术后均进行化疗，随访3～33个月，存活5例(其中复发1例，未见远处转移)，死亡2例(1例为颈部淋巴结腺癌转移，1例为颈部淋巴结小细胞癌转移)。

2.2 病理特征

MiNEN组织中，非神经内分泌肿瘤成分因发生部位的不同而癌组织成分不同。本组7例患者的非神经内分泌肿瘤成分如下: 发生于食管的病变镜下提示鳞状细胞癌，发生于胃、十二指肠、直肠的病变镜下提示腺癌Ⅱ～Ⅲ级，发生于胰腺的病变镜下提示导管腺癌Ⅱ级。NET形态相似，瘤细胞呈器官样、菊形团样、条索状、巢状排列，瘤细胞大小较一致，胞浆中等量，核圆形或卵圆形，细胞核染色质较细，胡椒盐样，可见小核仁，间质内可见纤细的血管网，血窦丰富，见图1。NET根据核分裂及Ki67指数的不同分为G1、G2、G3。NET G1, 核分裂每2 mm2<2个, Ki67指数<3%; NET G2, 核分裂每2 mm22～20个, Ki67指数3%～20%, NET G3, 核分裂>20个/2 mm2, Ki67指数>20%。小细胞癌肿瘤细胞为短梭形、卵圆形，呈巢片状、梁状排列，核深染，核仁不清楚，可见坏死，核分裂多(每2 mm2>20个), Ki67指数>20%。大细胞癌肿瘤细胞较大，圆形或卵圆形，一般大于3个淋巴细胞大小，胞核内染色质较粗，可见较多坏死，核分裂多(每2 mm2>20个), Ki67指数>20%, 见图2。

图1 NET的HE染色图(放大倍数100倍)

图2 大细胞癌的HE染色图(放大倍数100倍)

7例患者中, 3例伴淋巴结转移，其中1例发生于直肠系膜淋巴结，为腺癌转移, 2例发生于胃小弯淋巴结(1例为大细胞癌转移, 1例为小细胞癌转移)，未见远处淋巴结转移。见表1。

表1 7例MiNEN患者的临床病理特征

2.3 免疫组化结果

1例食管MiNEN中，非神经内分泌肿瘤(鳞状细胞癌)免疫组化表达上皮性和鳞状细胞癌的标记; 神经内分泌肿瘤(NET G3)免疫组化CgA、Syn、CD56标记均为阳性，Ki67[40%(+)]。3例胃、1例十二指肠、1例直肠、1例胰腺MiNEN组织中，非神经内分泌肿瘤均为腺癌，免疫组化表达上皮性和相应的腺癌标记物。3例胃MiNEN中，神经内分泌肿瘤组织(小细胞癌2例，大细胞癌1例)免疫组化为CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、Ki67[60%～80%(+)], 其中大细胞癌免疫组化CgA(+)、Syn(+)结果见图3。1例十二指肠MiNEN中，神经内分泌肿瘤(NET G3)组织免疫组化标记CKpan(+)、CgA(-)、Syn[灶区(+)]、CD56[灶区(+)]、Ki67[约50%(+)]。1例直肠MiNEN中，神经内分泌肿瘤(NET G3)组织免疫组化标记CKpan(+)、CD56(-)、Syn(+)、CgA(+)、Ki67[30%(+)]。1例胰腺MiNEN中，神经内分泌肿瘤(NET G1)组织免疫组化标记CKpan(+)、Syn(+)、CgA[弱(+)]、CD56(+)、Ki67[约1%(+)]。见表2。

A: CgA阳性; B: Syn阳性。

表2 7例MiNEN的免疫表达

3 讨 论

MiNEN是一种临床少见的肿瘤，好发于男性[1], 最常发生于食管、胃肠道、胰腺等部位[2-5]。2010版《WHO消化系统肿瘤分类》将该肿瘤命名为混合性腺-神经内分泌癌，此命名具有一定局限性，因为一些病例中混合性非神经内分泌肿瘤成分除腺癌外，还可以为鳞状细胞癌等，而神经内分泌肿瘤成分也可能是神经内分泌瘤(NET)，因此2017版《WHO内分泌器官肿瘤分类》对此进行了修订，将该肿瘤更名为MiNEN。本研究中, 7例MiNEN的神经内分泌肿瘤组织分别为NET G3(3例)、小细胞癌(2例)、大细胞癌(1例)、NET G1(1例); 发生于食管的MiNEN中，非神经内分泌肿瘤组织为鳞状细胞癌。本组病例的病理形态学特征显示，非神经内分泌肿瘤成分在食管部位为鳞状细胞癌，神经内分泌肿瘤成分则不仅仅局限于小细胞癌、大细胞癌。

2020版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识》[6]中指出, MiNEN的诊断必须排除以下情况: ① 非神经内分泌肿瘤组织是癌前病变的病例; ② 神经内分泌肿瘤与非神经内分泌肿瘤为碰撞瘤的病例; ③ 化疗后出现伴神经内分泌分化的病例。MiNEN中，每一种肿瘤成分占比≥30%[7], 因此对于活检标本来说，因组织量较少，诊断MiNEN需要谨慎。本组7例病例标本为手术切除标本，每种肿瘤成分均≥30%, 其中3例神经内分泌肿瘤组织为NET G3。2017版《WHO内分泌器官肿瘤分类》正式提出了NET的病理分类及诊断标准。NET G3肿瘤组织瘤细胞大小较一致，细胞核圆形、卵圆形，染色质细腻，呈“胡椒盐”样，可见小核仁，瘤细胞核分裂多(每2 mm2>20个), Ki67指数>20%。SORBYE H等[8]研究发现, Ki67指数为20%～55%的NET形态学良好、生存期长，并对铂类化疗药物不敏感。胰腺的NET G3在分子遗传学方面与NET G1或NET G2类似，涉及MEN1、DAXX、ATRX基因突变，与神经内分泌癌(NEC)有明显不同[9], 但是非胰腺部位的NET G3的基因突变目前尚未清楚，需要进一步研究。

MiNEN是一种恶性肿瘤，患者预后结果并不一致。SHI H Y等[10]通过大宗病例研究发现，位于小肠和阑尾的MiNEN预后比NEC预后差，而消化道其他部位的MiNEN和NEC预后相似，故认为MiNEN的预后与发生部位相关。但也有学者[11]认为，胃的MiNEN预后较NEC预后好。本组7例患者的随访结果显示, 2例患者死亡(神经内分泌肿瘤组织均为小细胞癌)，故推测小细胞癌为高度恶性肿瘤，在MiNEN中对患者的预后起着关键性的影响。

MiNEN的临床治疗方法以手术治疗为主，术后辅以化疗或放化疗。正确诊断MiNEN中各种肿瘤的成分及占比，对于术后辅助化疗是否使用铂类化疗药物起着指导作用[8-9]。

综上所述，MiNEN是一种临床不常见的肿瘤，其临床病理学特征和治疗方法较复杂。精准地诊断MiNEN对于MiNEN的后续研究、临床治疗及预后提示均具有非常重要的意义。