鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术导尿管应用于吻合口的临床疗效

胡海林 李一敏 王俊芳 施沃栋

慢性泪囊炎是泪囊疾病中最常见的疾病，中老年女性多见[1]。多由于鼻泪管狭窄或阻塞引起泪囊内分泌物不断滞留导致，常表现为反复流泪溢脓，内眦部结膜充血明显，严重影响患者的健康和生活质量。常见的手术方式是泪囊鼻腔吻合术，传统的外路泪囊鼻腔吻合术，虽然是治疗泪囊炎的金标准，但是因切口大，遗留面部疤痕问题[2]，逐渐被经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术所替代。经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有微创，面部无疤痕，手术可修正等优点[3]。经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成功与否，很大程度上取决于泪囊黏膜和鼻黏膜形成吻合口的情况。本研究探讨导尿管联合妥布霉素地塞米松眼膏应用于吻合口的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年1～12月符合标准的慢性泪囊炎患者，共80例，男性24例，女性56例。所有患者均为单眼发病，平均年龄(49.60 ±18.17)岁，病程为4个月至30年。随机分组两组，观察组男性13例，女性26例，平均年龄(50.64±17.95)岁。右眼18只眼，占46.2%(18/39)，左眼21只眼，占53.8%(21/39)。对照组男性11例，女性30例。平均年龄(48.61 ±18.56)岁。右眼22只眼，占53.7%(22/41)，左眼19只眼，占46.3%(19/41)。本研究符合上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的标准。纳入标准：慢性泪囊炎的诊断依据参考《临床诊疗指南》眼科学分册[4]，同时有泪溢症状,按压泪囊区可见黏液或脓性分泌物溢出,泪道冲洗不通，有黏液或脓性分泌物。泪道CT造影显示鼻泪道阻塞。患者均为单眼发病。排除标准：外伤性泪囊炎，复发性泪囊炎，小泪囊患者，既往曾接受泪道激光、置管或手术等失败者、合并下泪小管狭窄或阻塞者；有鼻中隔偏曲，鼻息肉，过敏性鼻炎，慢性鼻窦炎等鼻部异常者。所有患者均自愿手术并签署知情同意书。

二、手术方法

所有患者术前提前3 d局部点抗生素滴眼液，术前剪鼻毛，清洁鼻腔。手术采取局部麻醉，不能耐受手术患者行全身麻醉。

观察组：消毒铺巾成功后，填塞湿润的适量脑棉片于中鼻道。黏膜收缩后，在 0°广角鼻内镜下，用眼科隧道刀在中鼻甲前缘平行沟突做大约10～12 mm鼻黏膜切口，以中鼻甲腋前上0. 7 cm 为上界，腋前下0.3 cm为下界，随后再用隧道刀做平行于前切口的第二道切口，长度约10 mm，剥离子自切口前缘钝性分离鼻黏膜，剪刀剪开下方的黏膜，形成基底在上方的鼻黏膜瓣。向上反转后，暴露骨面，用咬骨钳自泪颌缝咬除骨质，用切割钻头结合磨光钻头打磨骨窗边缘，形成约10 mm×12 mm的骨窗，暴露泪囊壁内侧。在泪道探针指引下，探查泪囊腔的边界，用隧道刀从下往上挑开泪囊，顺着囊腔继续切开泪囊，切口下方泪囊壁展平，形成后瓣。鼻腔黏膜反转下来后，修剪至合适大小，和泪囊黏膜相对位。用带导丝的泪道探针自上泪小点插入后，进入打开的泪囊鼻腔吻合口，将中间导丝穿出至鼻腔口。将8号导尿管一端穿入4-0丝线，修剪长约2.5～3 cm(图1)，在导丝引导下自上泪小点穿出。此时导尿管的体部正好压至于泪囊黏膜和鼻黏膜形成的对位吻合口上(图2)。将预先备好的典必殊眼膏用5 ml针筒在鼻内镜直视下，覆盖于吻合口、对位黏膜上以及导尿管周围。调整丝线长度为5 cm，用胶带贴于患者额头。

图1 8号导尿管

图2 导尿管置于鼻黏膜和泪道黏膜形成的吻合口上方

对照组：前几步和观察组一致。切开的泪囊黏膜和鼻黏膜相对位后，将预先备好的典必殊眼膏在鼻内镜直视下，涂抹覆盖于吻合口，见无明显渗血后结束手术。

三、术后处理

术后全身应用3 d抗生素，局部点氧氟沙星滴眼液点眼3次/d，呋嘛滴鼻液滴同侧鼻腔3次/d，布地奈德喷鼻剂2/d，共1个月。术后1周鼻内镜下鼻部换药复查，清理鼻腔分泌物。术后第5周在鼻内镜下行导尿管撤除。随访观察6个月，以6个月为最终观察结果。

四、评价指标

观察两组患者手术中形成吻合口所用时间，术中出血量。术后6个月比较两组荧光素消失试验时间，术后并发症(黏膜粘连和肉芽形成)，术后效果和术后总有效率。手术中形成吻合口所用时间：是指隧道刀切开泪道黏膜，和修剪后的鼻粘膜吻合，放置导尿管和妥布霉素地塞米松眼膏覆盖吻合口的时间。手术中出血量的计算：使用统一规格的脑棉，负压吸引器。出血量和脑棉片换算关系: 约1 ml/片。出血量由术中使用脑棉的片数和吸引容器中的血量共同组成。术后由医生和护士共同计算并记录于手术护理记录单中。

荧光素消失试验时间：将1滴2%荧光素滴于下结膜穹隆中，嘱患者眨眼数次，观察荧光素自泪囊鼻腔吻合口流出，结膜囊内荧光素消失鼻腔吻合口流出，结膜囊内荧光素消失的时间(图3)。手术疗效标准:参考《鼻内窥镜外科学》[5]中相关标准结合术后各项指标观察对治疗效果进行评定。 治愈：经鼻内镜检查患者吻合口形成(图4), 溢泪症状消失,泪道经冲洗显示通畅;有效:经鼻内镜观察吻合口形成,各临床症状均明显减轻,冲洗入口或者鼻腔，但少量返流。或经加压处理后通畅，溢泪仍有，但冲洗通畅阻力大;无效:患者症状无缓解, 泪道冲洗不通或经加压处理后仍不通,造孔闭锁。 临床总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

图3 荧光素消失试验显示荧光素自吻合口排出

图4 6个月形成的吻合口

五、统计学分析方法

结 果

一、所有患者完成随访，男女性别比例、年龄、病程、眼别差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术患者一般资料比较

二、观察组患者在手术中吻合口形成所用时间30.00(29.00～32.50)min比对照组13.00(12.00～14.00)ml长，出血量16.00(15.00～18.00)ml比对照组9.00(8.00～10.00)多，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

术后6个月随访，两组患者在并发症(黏膜粘连和肉芽形成)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在荧光素消失试验时间12.00(10.00～18.50)s明显短于对照组39.00(30.00～45.00)s，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。观察组临床总有效率97.4%(38/39)明显高于对照组78%(32/41)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术患者术中以及手术后6个月情况比较

讨 论

泪囊炎通常分为急性和慢性两种表现形式[6]。慢性泪囊炎比急性泪囊炎更常见，通常与鼻泪管阻塞有关[7，8]。手术是治疗慢性泪囊炎唯一有效的方法。而手术方法很多，常用的有鼻泪道探通联合置管、鼻泪道激光联合置管以及鼻腔泪囊吻合术等[9]。1904年由Toti氏首次提出泪囊鼻腔吻合术一直被公认是治疗慢性泪囊炎最理想的方法[10]。这种外路泪囊鼻腔吻合术，由皮肤入路,绕过阻塞的鼻泪管, 在泪囊和鼻腔之间建立引流通道。虽然有很高的有效性和安全性,是治疗慢性泪囊炎的金标准，但这种手术需要在面部做切口,手术创伤相对较大,术后容易留有疤痕。随着现代人对美容越来越高的要求以及内镜技术的发展,在内镜下进行观察以及手术,不仅可以避免在面部做切口，而且能提高手术成功率,更容易被患者接受[11，12]。McDonogh等在1989年就首次报道在鼻内镜下为慢性泪囊炎患者实施泪囊鼻腔造口术[13]。也有研究指出,单纯于鼻内窥镜辅助下实施鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎合并鼻泪管阻塞患者效果不佳[14]。其实经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术手术目的就是打开泪囊的阻塞部位，做鼻黏膜和泪囊黏膜的吻合，形成畅通的通道。确实手术后复发是临床治疗中面临的一个难题。研究表明，鼻腔内泪囊吻合口处肉芽组织增生、瘢痕收缩导致造口过小或粘连是复发的主要原因[15]。

因此该手术成功与否，很大程度上取决吻合口形成的情况，确保吻合口畅通，彻底引流泪液至鼻腔内，鼻黏膜和泪囊黏膜的吻合方式是手术的关键。关于吻合口的吻合方式，之前有很多报道。国内吴文灿等[16]认为美乐胶能够固定粘膜瓣,促进黏膜上皮化作用,从而提高手术成功率。 Yigit等[17]尝试用“U”形鼻黏膜瓣直接敷贴法来提高有效率。但是这种瓣效果各家报道成功率不一[18，19]。

因此寻找一种简单便捷可靠的方法实现泪囊黏膜和鼻黏膜吻合，尽可能促进吻合口上皮化，减少粘连和肉芽形成，成为内镜下泪囊鼻腔吻合术的关键问题。

本研究采取妥布霉素地塞米松眼膏覆盖吻合口，导尿管支撑泪囊黏膜和鼻黏膜吻合口作为观察组，该组方法较对照组在手术中所用时间略多，出血时间略长，我们推测原因有如下几点：(1)手术要把导尿管正确支撑于泪囊黏膜和鼻黏膜对位部位。手术中要穿线于导尿管的头端，而且在用带导丝的泪道探针自上泪小点进入时，须仔细轻柔操作，避免形成假道。(2)随着丝线上拉，导尿管的头端顶着泪囊开口的最上端时候容易滑动，这时就需要在鼻内镜的辅助下，用持物钳就纠正导尿管的位置，使其体部正好压在吻合口的交接处。(3)切开的泪囊黏膜和鼻黏膜在表面未覆盖妥布霉素地塞米松眼膏前，黏膜在长期炎症情况下不健康，有异物在表面略有摩擦，就容易表面渗血，这时候只能靠局部填压脑棉片止血。

术后6个月随访中，对照组和观察组都会出现粘连和肉芽，但是两组比较没有统计学意义。观察组术后粘连和肉芽比例较对照组低，考虑原因可能为观察组在吻合口毕竟有导尿管支撑，防止前瓣塌陷，起到物理隔断作用，防止粘连的发生。有报道表明[16]，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术术后粘连，肉芽组织增生平均在15%左右。我们的研究平均在8.8%左右，低于相关报道，可能推测原因如下：我们在手术中，在鼻内镜直视下将妥布霉素地塞米松眼膏覆盖于吻合口，避免了盲目操作，使得整个吻合口都有药物作用。术后一周行鼻内镜下换药，清理鼻腔分泌物。妥布霉素地塞米松眼膏主要成分为妥布霉素和地塞米松,并含有凡士林等物质，其中妥布霉素属于氨基糖苷类抗生素,具有广谱抗菌作用;地塞米松具有强大抗炎作用,可有效抑制肉芽组织生成,防止黏膜粘连。有学者指出,在行泪道探通结束后边注入妥布霉素地塞米松眼膏边拔针,有利于抑制组织粘连,提高疗效[20]。

本研究术后随访6个月，观察组荧光素消失试验时间明显快于对照组，总有效率为97.4%，这个和手术中黏膜良好对位以及术后用导尿管支撑有极大关系。Deka[21]等也认为泪囊和鼻黏膜前后瓣作吻合时需良好对位,才能保证足够大的开放通道,避免再次阻塞引起的手术失败等。 Hossain[22]等也发现在术腔吻合窗口处留置凡士林油纱条或支撑管有助于提高远期疗效,并将泪囊内液引至鼻腔。

本研究的不足之处在于研究为单中心研究，降低了研究结果的可靠性。今后我们力争开展多中心研究，增加样本量，延长随访时间。综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中妥布霉素地塞米松眼膏联合导尿管的应用，材料简单，能够促进吻合口愈合，使泪液引流更快，提高手术成功率，经济高效。