23G玻璃体切除术后糖皮质激素性高眼压的临床特征和危险因素

严茜茜 陈婷 江双红 聂玉红 陈震 艾明

高眼压是玻璃体切除术后最为常见的并发症之一，如未得到及时的处理，可导致患者严重的视功能损害[1]。玻璃体切除术后高眼压的原因较多[2]，术后糖皮质激素性高眼压(以下称激素性高眼压)及其危险因素应引起重视。本研究旨在观察激素滴眼液所致高眼压的临床特征并探索其相关的危险因素。

资料与方法

一、研究对象纳入

回顾性分析2019年1～7月于我院行玻璃体切除术的成人患者。排除标准如下：术前已患青光眼或高眼压症、眼外伤、糖尿病视网膜病变、术后渗出性葡萄膜炎、瞳孔阻滞引起的高眼压、术后前房或玻璃体腔出血、术后切口渗漏[定义为术后第1天眼压<9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)][3]。

二、手术方法与术后用药

常规消毒铺巾，利多卡因与罗哌卡因1：1混合液4 ml球后麻醉。角巩膜缘后 3.5 mm作标准方位巩膜切口，行三通道闭合式23G玻璃体切除术(Alcon，美国)。术中根据病情联合行白内障超声乳化吸除、巩膜外冷凝、眼内激光光凝、硅油填充术等。对无晶状体眼术中行6点位周边虹膜造孔术。术毕球结膜下注射地塞米松+庆大霉素注射0.3 ml，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，告知填充硅油或过滤空气者保持俯卧位。术后术眼施以妥布霉素地塞米松滴眼液每日3次，眼膏每晚1次。术后1周内每天行裸眼视力、非接触式眼压测量及裂隙灯下前后节检查。术后2周、1个月复诊，根据患者病情调整局部用药。

三、高眼压的处理

眼压值取3次有效测量的平均值，术后眼压≥23 mmHg定义为高眼压[4]。激素性高眼压定义为术后第2天及以后出现的高眼压，并且通过停用妥布霉素地塞米松及使用降眼压药物治疗后眼压可控制。眼压<40 mmHg者给予局部降眼压滴眼液治疗，如盐酸卡替洛尔，酒石酸溴莫尼定滴眼液，布林佐胺滴眼液，眼压≥40 mmHg且无禁忌证者在上述局部用药基础上给予20%甘露醇静脉滴注。

四、数据收集和统计学处理

通过回顾住院病历收集患者性别、年龄、既往病史、出院诊断、手术方式、术前及术后眼科检查及用药情况。通过电话随访和复诊病历了解是否存在出院后高眼压发生及治疗情况。

考虑到眼压≥40 mmHg是较紧急的术后情况，故回归分析中设置了≥23 mmHg和≥40 mmHg两个结局变量。本研究使用统计软件Stata12.0进行数据分析，采用多因素logistic回归分析，P<0.05判断为有统计学意义。

结 果

一、研究对象基本情况

本研究共纳入156名符合要求的患者，平均年龄为(56.5±10.9)岁，男性占55.8%。35.9%的患眼为近视眼，患眼术前眼压平均值(16.0±3.3)mmHg。研究对象的手术适应证主要为孔源性视网膜脱离(66.7%)，视网膜静脉阻塞合并玻璃体腔出血(10.3%)，单纯玻璃体积血(5.7%)。

二、术后高眼压发生情况

术后激素性高眼压患者41例，发生率为26.3%，高眼压最早出现在术后第2天，最晚第10天，平均(5.6±1.7)d，其中68.2%的高眼压出现在术后5～7 d。眼压≥30 mmHg者占70.7%，≥40 mmHg者占34.1%(图1)。经过停用糖皮质激素滴眼液及降眼压药物治疗，所有患者眼压在3 d内降低到正常范围。

图1 术后激素性高眼压出现的时间分布图

三、激素性高眼压发生的危险因素

通过23G玻璃体切除术后激素性高眼压发生的单因素分析发现近视、术中冷凝术及硅油填充是术后高眼压(≥23 mmHg)的危险因素，其中近视同时也是术后眼压≥40 mmHg的危险因素(表1)。

表1 23G玻璃体切除术后激素性高眼压发生的单因素logistic回归分析

多因素模型的自变量包括年龄、性别等患者基本特征以及单因素分析中P值<0.05的变量如近视、冷凝术和硅油填充，术后激素性高眼压(≥23 mmHg)的独立危险因素为近视(OR值5.87)和硅油填充(OR值12.19)，而对于眼压≥40 mmHg的情况，仅近视为独立的危险因素(OR值4.25)(表2)。

表2 23G玻璃体切除术后激素性高眼压发生的多因素logistic回归分析

讨 论

本研究人群中约1/4的患者出现玻璃体切除术后激素性高眼压。程茗等[5]报告发生率为14.6%，可能与高眼压的定义(≥21 mmHg)和手术方式(包括20G玻璃体切除术和巩膜外加压术)有关。徐建敏等[6]报道玻璃体切除联合硅油填充术后2周内高眼压发生率37.8%，与本研究硅油填充者高眼压发生率为37.9%的结果非常接近。

本研究中高眼压病例出现在术后2～10 d，其中2/3的病例出现在术后5～7 d。与刘文等作者在《临床眼底病》一书中提到对激素敏感的玻璃体切割术后患者在术后1～2周内出现高眼压的阐述基本相符。程茗等[5]报告高眼压出现在术后4～20 d，平均约12 d，可能的原因为本研究在术后14 d停用激素，从而减少了其后发生激素性高眼压的机会。本研究中约2/3的高眼压病例表现为眼压急性升高，即24 h内眼压的升幅达到10 mmHg甚至20 mmHg以上。这种对激素的差异性反应可能与基因导致的敏感性高低有关[7]。

本研究发现近视是激素性高眼压的独立危险因素。Mangouritsas等[8]在综述中提到高度近视是玻璃体术后激素性青光眼的危险因素。此外，一项大样本的白内障术后激素性高眼压研究也提示高度近视为独立的危险因素[9]。激素导致的急性眼压升高的机制尚不明确。既往研究表明激素可抑制小梁网细胞吞噬细胞碎屑的功能，导致碎屑堵塞进而阻碍房水流出[10]，而高度近视人群的Schlemm’s管和小梁网结构与正视眼人群有显著差异[11]。因此，近视可能是激素性高眼压发生的促进因素。

本研究通过停用激素滴眼液及局部降眼压药物控制高眼压，少数患者需使用甘露醇以尽快降低眼压，以减少视神经及其他眼内组织的损伤，并减少患者不必要的痛苦。降眼压药物使用上我们与Mangouritsas等建议的相同，将β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和α受体激动剂作为首选降眼压药物[8]。与程茗等报告的结果相近，作者在停用激素滴眼液的前提下使用降眼压药物，(5±3.7)d可控制眼压至正常范围，无需长期使用降眼压药物或手术治疗[5]。

我们需意识到23G玻璃体切割作为一种无缝线切口术式相比较20G缝线密闭切口的术式可能存在早期巩膜切口渗漏的情况[12]，从而影响术后早期眼压测量的准确性。

23G甚至25G、27G等微创玻璃体切除术已逐渐取代20G成为玻璃体切除手术的主力军，其术后炎症反应明显轻于传统的20G玻璃体切除术[13]，因此结合本研究结果，术后高眼压的高危人群如近视和/或硅油填充的患者，适当减少局部激素的使用时间和强度或选用作用较弱和短效的激素甚至非甾体抗炎药[8]，具体方案还需进一步的临床对照研究。

总之，对于有近视病史和/或填充硅油的玻璃体切除术患者，术后需谨慎使用激素性滴眼液，以减少激素性高眼压事件的发生。