睑缘切口延伸皮瓣联合眼轮匝肌深层固定术矫正瘢痕性下睑外翻的临床观察

范海燕 孙英

瘢痕性下睑外翻是临床上常见的疾病，它的病因比较广泛：外伤、肿瘤、手术等都可能引起下睑皮肤缺损的因素都可能引发下睑外翻[1]。患者不仅外观受损，而且容易溢泪，闭合不全，严重者发生暴露性角膜炎[2]。瘢痕性下睑外翻的治疗是复杂且个体化的，手术是常用的治疗方法,但是目前尚且没有公认的完美手术方法。随着人们对于外貌要求越来越高，寻找一种创伤小、手术痕迹轻，能够最大量恢复患者眼部外观和功能的手术方法是我们一直思索的问题。结合该病的病因和病理，我们从眼袋手术方面获得灵感，并将之应用于瘢痕性下睑外翻的矫正上，取得了不错的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。收集2014年1月至2018年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科使用睑缘切口延伸皮瓣联合眼轮匝肌深层固定术矫正瘢痕性下睑外翻患者的临床及术后随访资料。其中男性22例, 女性13例, 共35例，均为单眼患者，年龄5～65岁。其中9例为烧烫引起，4例为眼部脓肿破溃引起；12例为外伤后瘢痕收缩引起，10例为手术创伤引起。所有患者的手术均由同一术者进行操作。

二、手术方法

1.术前准备： 常规消毒铺巾，暴露双眼。

2.手术步骤：①划线：距离下睑睫毛根部2 mm平行于下睑缘画线，至外眦处向外下方倾斜30°延伸，可以根据缺损情况较一般眼袋切口略长，适当延长至7～10 mm，尽量与皮纹一致；②局部浸润麻醉后，按划线切开皮肤，充分松解瘢痕；③评估皮肤缺损的范围，在颞下方设计略大于缺损区的带蒂肌皮瓣；④180°度旋转皮瓣，将之覆盖于下睑缺损处；⑤将眶外侧的眼轮匝肌向外上方牵拉，并用6-0可吸收线缝合固定于外侧眶壁的深层骨膜；⑥6-0可吸收线分层缝合转移皮瓣及周围组织，7-0尼龙线连续缝合皮肤(图1)。

图1A 松解瘢痕后，设计皮瓣 图1B 制作带蒂肌皮瓣 图1C 将肌皮瓣转移覆盖于缺损处 图1D 分层缝合肌层及皮下组织后，连续缝合皮肤

3.术后处理：每天换药观察皮瓣色泽，一般可包扎48～72 h，保持切口清洁，术后7 h拆线。随访时间设置为：术后1周，1个月，6个月，12个月，观察指标包括：下睑形态和功能，皮瓣血运，闭眼情况，切口瘢痕，供区并发症，患者外观满意度等等．

结 果

本组共35例(35只眼)患者，术后患者下睑外翻均得到矫正，睑缘形态良好，无闭合不全，切口瘢痕隐蔽，仅有2例(2只眼)术后48 h打开敷料发现皮瓣远端发紫，后逐渐恢复血供，余患者皮瓣均一期愈合，且与周围皮肤颜色、质地接近，供区瘢痕不明显，外观较满意，随访期内未见复发。

典型病例(图2)

患者男性，5岁。左下睑睑板腺囊肿术后致瘢痕性下睑外翻 1年余。术前眼睑闭合不全，以下睑中外侧外翻为主，可见3 mm×3 mm大小的瘢痕挛缩。术中做下睑缘切口，充分松解瘢痕后，颞侧延伸皮瓣旋转覆盖皮肤缺损面，眶外侧轮匝肌提拉固定于深层骨膜。患者术后恢复良好，皮瓣色泽好，术后12个月随访，患眼未见复发，下睑位置恢复正常，闭眼不全得到矫正，切口瘢痕隐蔽，外观明显改善，患者家长对于手术效果表示满意。

图2A 术前所见 图2B 术后1周拆线后所见 图2C 术后1年所见

讨 论

睑板前组织的缺失，瘢痕对于睑板及其支持结构的牵拉，水平方向支持结构力量不足是瘢痕性下睑外翻发生的主要原因[3]。对其治疗，可从松解瘢痕，补足垂直方向的组织缺损，以及加强水平方向的支撑力度等方面入手[4]。对于瘢痕性下睑外翻，松解瘢痕是常规的步骤，故我们从补足下睑垂直方向的缺失以及加强水平张力两个方面进行了探索。

皮瓣是最常用的补足垂直方向组织缺损的方法[5]，我们在颞侧皮瓣基础上进行了改良，使得皮瓣的取材更加微创化，切口瘢痕隐蔽化，在补足垂直方向的组织缺损同时联合眼轮匝肌深层固定术，在一定程度上加强眼睑的水平支撑力度。临床实践显示疗效明显，患者术后大多呈现比较自然的外观，我们认为这种手术方法具有一定的可取之处。

首先，在皮瓣的取材上，我们选择的是颞侧下睑缘切口延伸的带蒂肌皮瓣。不良皮瓣外观臃肿造成眼睑形态不佳，优秀的皮瓣设计应选择皮肤质地、纹理、毛发等与受区最为接近的区域作为皮瓣供区，同时不会引起重要解剖结构移位并可使附加切口线及最终的局部瘢痕线隐藏于皱纹或其他不易察觉的部位[6，7]。在眼袋手术中为了防止猫耳的产生，切口需向颞下方延伸并去除部分松弛皮肤[8]，我们将这些本应去除的部分做成皮瓣来补足下睑垂直方向的不足，变废为宝，经过长期的临床观察，我们发现旋转皮瓣的颜色、质地和厚度与下睑极为接近，术后不会出现明显补丁感，供区也不会因瘢痕收缩出现功能以及外观问题。在术中将皮瓣的皮肤全层切开，以皮下组织和肌肉为蒂做180度旋转修复缺损，缝合时不产生猫耳。

其次，在切口的设计上，我们采取的是与睑缘平行的眼袋切口。沿下睑缘处附加切口，顺应皮肤皮纹方向，切口线可隐于自然交界线处[9]，有学者报道切口线越靠近下睑缘后期瘢痕越不明显[10]。充分的松解瘢痕以后，就地取材，不增加额外的切口和瘢痕。在皮瓣的缝合上，采取分层缝合的方式，既能防止凹陷的产生，又能在一定程度上减少皮肤面的张力，从而减少术后皮瓣挛缩以及瘢痕的产生。由于不需要额外再做切口，皮瓣遵循松弛的皮肤张力线，疤痕通常愈合不明显，对于单眼患病的病例，可以一定程度上改善双眼对称度的难题。

再次，将外眦切口下方的眼轮匝肌深层提拉固定于外侧骨膜加强眼睑水平张力。Azuma和Aoki提出，几乎所有严重外翻病例的根本原因是睑前轮匝肌无力，并提出需要动态肌肉支持才能保持良好的眼睑[11]。眼轮匝肌深层固定术是外眦锚着术的一种，它是眼袋手术中调整下睑的张力，防止术后下睑退缩的发生的常用方法[12]。通过眼轮匝肌固定于外上眶缘的骨膜上，可以缩紧悬吊松弛下垂的下睑肌肉与皮肤，形成一个向外向上的拉力，在一定程度上加强睑缘、睑板、外眦韧带的水平张力，对抗下睑垂直方向的外翻退缩力量，改善水平眼睑松弛。

当然，这种手术方法也是有一定的局限性的。首先是皮瓣可取材量受限，考虑到术后皮瓣会产生部分回缩的特性，通常术中所取皮瓣会略大于缺损区。老年患者大多皮肤略松弛，可供取材的供区多、范围广，而儿童或者皮肤紧致的年轻患者皮肤余量有限，需要在术前对患者进行供区皮量，缺损皮量以及缺损部位进行仔细的评估。其次是下睑组织缺损的部位，对于带蒂皮瓣，应始终考虑其长宽比，如果这个数值超过3:1，皮瓣就可能供血不足[13]，因此对于外翻部位在眼部中央-外侧的患者，皮瓣会比较容易存活。再次，瘢痕性下睑外翻是一类比较复杂的疾病，对于水平结构松弛明显的患者，眼轮匝肌深层固定术的支撑力度是不够的，需要采用更加激进有效的方法来对抗下睑垂直方向的退缩力量，睑板条或者切除部分睑板效果会比较好。根据我们的经验，这种方法在下睑组织缺损程度在轻-中度之间、缺损部位在眼部中央-外侧，水平支持结构不松弛或者轻度松弛的的病例中会有比较好的效果，术前对患者进行仔细的评估是必要的。

综上所述，睑缘切口延伸皮瓣联合眼轮匝肌深层固定术是一种具有一定优势的矫正轻-中度瘢痕性下睑外翻的手术方法，对于病变部位在下睑中央和外侧的外翻病患具有不错的矫正效果，具有瘢痕隐蔽，不增加额外的切口，皮瓣色差小，供区并发症少，操作简单等优点。在临床的工作中，瘢痕性下睑外翻患者病情各不相同，需要因势利导、量体裁衣，根据患者具体病情选择合适的手术方式。