准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式治疗老视的疗效及其对角膜生物力学的影响

范华 毕宏生 王兴荣 季鹏 胡兵 张代兴

老视是随着年龄的增加，人眼调节能力逐渐下降，须在静态屈光矫正外另加凸透镜才具有清晰的近视力的一种生理现象，资料显示全世界约有40%的人患有老视，给其生活带来严重不便[1，2]。老视患者常伴有视近困难、视近不能持久且眼部易疲劳等症状，佩戴老视镜与手术矫正治疗是治疗该病的常用方法。目前老视矫正手术主要通过角膜、巩膜、晶状体3种方法进行，其中利用准分子激光进行角膜手术是一种重要的方法，因其安全性高、稳定性好及微创特性而被广泛应用[3]。角膜中央多焦点非球面切削模式(老视消融术)是一种新型治疗老视的方法，该技术在矫正原有屈光不正基础上，在角膜中央区采用像差优化多焦点非球面切削治疗模式，进而达到术后近视力提高的目的[4，5]。本研究特尝试将准分子激光角膜中央多焦非球面切削模式应用于老视患者中，探讨其疗效和优势。

资料与方法

一、临床资料

经医院伦理委员会审批后，选取2016年5月至2018年7月医院收治的老视患者共150例，以随机数表分为常规组和研究组。常规组患者75例，男性42例，女性33例，年龄46～65岁，平均(55.35±9.61)岁，术前裸眼近视力0.15～0.65，平均(0.39±0.06)，老视屈光度+1.00～3.00 D，平均(+1.98±0.27)D，等效球镜度-0.25～+1.75 D，平均(+0.75±0.12)D，球镜度-0.25～+1.50 D，平均(+0.65±0.12)D，柱镜度-0.75～-0.00 D，平均(-0.51±0.08)D，散光轴向以水平位置为基准，中央角膜厚度387.55～805.65 μm，平均(593.04±55.14)μm。研究组患者75例，男性44例，女性31例，年龄45～66岁，平均(55.69±9.01)岁，术前裸眼近视力0.15～0.65，平均(0.38±0.07)，老视屈光度+1.00～3.00 D，平均(+2.04±0.28)D，等效球镜度-0.25～+1.75 D，平均(+0.68±0.13)D，球镜度-0.25～+1.50 D，平均(+0.73±0.13)D，柱镜度-1.00～-0.00 D，平均(-0.49±0.09)D，散光轴向以水平位置为基准，中央角膜厚度384.51～814.06 μm，平均(595.64±56.08)μm。上述两组资料均相近(P>0.05)。

纳入标准：(1)经诊断双眼确诊为老视者；(2)矫正远视力≥0.8者；(3)Kappa角<10°者；(4)符合准分子激光原位角膜磨镶术适应证者；(5)均签署本研究知情同意书。

排除标准：(1)眼部有外伤手术史者；(2)伴有相关的眼部疾病者，如白内障、青光眼等；(3)伴有免疫缺陷者；(4)伴有精神或认知障碍者；(5)沟通障碍或因其它原因无法配合完成本研究的疾病者。

二、方法

所有患者手术治疗前均经过一系列视力检查，手术方案的设计与操作实施均由同一医师完成。

常规组采用准分子激光原位角膜磨镶术：利用Allegretto Wavelight准分子激光治疗系统(德国鹰视公司)与Moria M2自动微型角膜板层刀，该层刀刀头选用110 μm，在角膜上切割出直径≥9.0 mm，厚度在110 μm的角膜瓣，然后用准分子激光在在邻近角膜结构的角膜基质层上面进行切削，切削采用飞点小光斑模式，切削光区直径设定为6.0 mm，过渡区直径设定为9.0 mm。用主动红外线定位瞳孔中心并跟踪眼球系统，视轴偏离瞳孔中心偏大者则以视轴为中心进行跟踪调节，屈光参数在预矫屈光度数基础上提升+1.00～+1.50 D，切削完成后利用无菌眼内灌注液冲洗角膜基质床，随后将角膜瓣复位。

角膜中央多焦点非球面切削模式是在飞秒激光与常规双眼手术的基础上形成的新技术，首先利用组织节约切削模式对患者的远视进行矫正，接着在角膜中央区进行附加老视治疗，以此增加角膜中央曲率，在其余角膜区域曲率相对平坦且为扁长椭圆形态情况下，可起到增加中央焦深的作用。

研究组采用准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式进行手术：手术流程同常规组完全相同，对远视患者进行组织节约切削模式矫正，远视治疗结束后，在角膜中央区3.0 mm范围内采用多焦点非球面切削模式并进行2000点脉冲激光扫描对老视附加矫正。

术后均给予患者常规滴用0.3%氧氟沙星滴眼液(宁夏康亚药业有限公司，国药准字H20063024，规格：5ml/瓶)、0.1%硫酸庆大霉素氟米龙滴眼液(永光制药有限公司，国药准字H20055609，规格：5 ml/瓶)及0.1%玻璃酸钠滴眼液(浙江尖峰药业有限公司，国药准字H20063950，规格：5ml/瓶)治疗。

三、观察指标

1.对比两组患者治疗前与术后视觉质量、像差情况：患者治疗前与术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1年分别采用E字标准近视力表对患者近视情况进行检查，患者位于距离视力表40 cm处，由专业眼科医务人员采用问答形式对患者近视力情况进行检测；采用国际标准视力表对患者远视力情况进行检查，患者位于距离视力表5.0 m处，由专业眼科医务人员采用问答形式对患者近视力情况进行检测[6]。采用WaveScan波前像差仪(美国VISX公司生产)分别在患者治疗前、术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1年的波前像差进行检查，包括3阶彗差、5阶像差等。

2.对比两组治疗临床疗效：治疗后患者远视力提高≥3行记为有效，治疗后患者远视力提高≥1行且<3行记为显效，治疗后患者视力无明显变化甚至老视情况加重记为无效。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100.00%。

3.对比两组患者治疗前与治疗1年后角膜生物力学参数变化情况：对患者治疗前与治疗1年后的眼压、最大压陷时变形幅度(眼角膜受到外力最大压陷时的变形幅度)、最大压陷时曲率半径(眼角膜受到外力最大压陷时前表面即中心约3 mm区域子午线弯曲程度)进行检测，利用Corvis ST可视化角膜生物力学分析仪(德国Oculus公司)的Pentacam诊断系统、Scheimpfiug相机等动态检测并记录患者眼压、最大压陷时变形幅度、最大压陷时曲率半径。

4.对比两组患者治疗后并发症发生情况：对两组患者术后进行跟踪随访，对患者术后2周出现干眼症、异物感、雾视等并发症情况进行详细记录。

四、统计学分析方法

结 果

一、两组患者治疗前与术后视觉质量、像差情况

两组术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1年裸眼近视力、远视力均高于治疗前(P<0.05)，术后7 d、1个月、3个月、6个月、1年裸眼近视力、远视力均高于术后1 d(P<0.05)，术后7 d、1个月、3个月、6个月、1年裸眼近视力、远视力每2个时刻比较无显著性差异(P>0.05)，两组间术后不同时刻比较，研究组裸眼近视力、远视力均高于常规组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后裸眼近、远视力情况

续表1

两组患者术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1年3阶彗差、5阶像差均高于治疗前(P<0.05)，术后7 d、1个月、3个月、6个月、1年3阶彗差、5阶像差均高于术后1 d(P<0.05)，术后7 d、1个月、3个月、6个月、1年3阶彗差、5阶像差每2个时刻比较无显著性差异(P>0.05)，两组间术后不同时刻比较，研究组3阶彗差、5阶像差均高于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后像差情况

续表2

研究组有5例(6.67%)出现星芒、光晕，常规组有8例(10.67%)出现星芒、光晕，两组对比无显著性差异(P>0.05)，且术后3个月两组患者上述症状均消失。

二、两组临床疗效比较

两组临床疗效分布差异显著(P<0.05)，研究组总有效率高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[(n)，%]

三、两组患者治疗前与治疗1年后角膜生物力学参数变化情况

经配对t检验显示，治疗后两组眼压无明显变化(P>0.05)；两组治疗后最大压陷时变形幅度均提高(P<0.05)；两组治疗后最大压陷时曲率半径均降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前与治疗1年后角膜生物力学参数变化情况

四、治疗后两组患者并发症发生情况

研究组有1例单纯干眼症，1例单纯异物感，常规组有5例单纯干眼症、1例单纯雾视、2例干眼症并异物感、2例异物感并雾视。研究组总并发症发生率低于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 术后3 d两组患者并发症发生率结果[(n)，%]

讨 论

目前认可较多的为随年龄增加人晶状体逐渐变硬，睫状肌收缩力减弱进而导致睫状肌调节晶状体聚焦能力减弱，从而造成人体老视现象[7]。关于老视目前尚无有效的治疗药物，该生理现象属于终身性疾病，对患者的视力产生严重影响，并给其生活带来诸多不便，但可通过一些治疗手段减少老视的相关症状。目前治疗老视的方式主要有非手术方式与手术方式，非手术方式多为佩戴单焦点、双焦点或多焦点框架眼镜，但由于放大率问题，患者常出现不适与眩晕感，随着医学的不断发展，手术治疗老视在临床治疗中广泛应用，手术治疗方式多种多样，主要分为巩膜方式、角膜方式及晶状体方式，其中巩膜手术方式、晶状体手术方式存在手术风险高、视觉效果不理想、并发症高等情况，而角膜屈光手术可有效改变眼球整体的屈光状态，是一种较为简单、安全、术后视觉质量良好的手术方法[8]。准分子激光原位角膜磨镶术因其精确性、术后恢复快、安全性高等优点被广泛应用于老视治疗中，角膜中央多焦点非球面切削模式在准分子激光原位角膜磨镶术基础上增加了患者焦深与角膜中央区多焦态，可进一步提高患者的近视力[9]。目前临床针对人体老视现象尚无治疗的统一方法，因此探讨有效治疗手段并改善疗效十分必要。

本次研究发现，两组术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、1年裸眼近视力、远视力均高于治疗前，术后7 d、1个月、3个月、6个月、1年裸眼近视力、远视力均高于术后1 d，两组间术后不同时刻比较，研究组裸眼近视力、远视力均高于常规组，两组患者术后1 d、术后7 d、术后1个月3阶慧差、5阶像差均高于治疗前，术后1个月研究组有6.67%出现星芒、光晕，常规组有10.67%出现星芒、光晕，术后3个月两组患者上述症状均消失，表明准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式可有效提高老视患者裸眼近、远视力及术后视觉质量；两组临床疗效分布差异显著，研究组总有效率高于常规组，说明准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式技术可增强老视治疗疗效；两组治疗后最大压陷时变形幅度均提高，研究组更高，两组治疗后最大压陷时曲率半径均降低，研究组更低，表明准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式可显著改善老视患者角膜生物力学参数。准分子激光原位角膜磨镶术是一种较为简单的手术矫正方式，其目的主要是矫治屈光不正，该手术实际矫正屈光度数与预期矫正度数较接近，预测性较好。有研究表明[10]，使用准分子激光原位角膜磨镶术对老视患者进行治疗，可显著提高患者双眼远视力，同时也可使患者获得较好的近视力。老视患者视近时会出现近反射，瞳孔缩小，故让患者在中央区看近符合人体生理特点，在角膜中央区进行切削可显著提高患者视近能力。有研究表明[11]，对老视患者实施角膜中央多焦点非球面切削模式矫正术可增加患者球差与垂直慧差，进而达到增加焦深并提高近视力的作用[12，13]。研究发现[14]，老视患者与健康人相比角膜生力学参数发生明显变化，最大压陷时变形幅度明显降低，最大压陷时曲率半径明显增加，本研究中利用准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式可显著提高老视患者最大压陷时变形幅度，并降低最大压陷时曲率半径，说明本研究可显著改善患者的角膜生力学参数，对患者的治疗有积极作用。

此外本研究还发现，研究组总并发症发生率低于常规组，表明准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式安全性良好。有研究表明[15]，提高手术技巧、改良手术器械、微创手术治疗、合理用药等可减少手术对患者机体的影响，故对老视患者实施准分子激光改良手术可显著减少并发症发生。综上，对老视患者实施准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式不失为一种科学、有效的治疗方案，与常规治疗相比，准分子激光角膜中央多焦点非球面切削模式治疗可显著提高患者裸眼近、远视力，增强疗效，改善角膜生物力学参数且并发症少，建议临床推广。