老年胆囊结石并胆总管结石病人经内镜下逆行胰胆管造影术后序贯腹腔镜胆囊切除术治疗手术时机的研究

王磊 刘康伟 段玉灵 彭慈军

胆囊结石并胆总管结石发病率不断上升，且随年龄的增长而升高。随着内镜与腹腔镜技术的发展，经内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)术后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊结石并胆总管结石的有效方法[1]，但ERCP术后何时行LC才能最大程度受益于病人，一直存在着争议，尤其是60岁以上的老龄病人，其体质差、病情发展迅速，且合并多种基础疾病，常导致胆道疾病的复杂化、严重化[2-3]。我们对年龄≥60岁老年胆囊结石并胆总管结石病人ERCP术后行LC的病例进行分析，探讨ERCP术后何时行LC才是最安全且有效的。

对象与方法

一、对象

我院肝胆胰外科2015年1月～2020年6月ERCP后行LC的胆囊结合并胆总管结石老年病人99例，其中男性39例，女性60例，年龄60～86岁，平均年龄(68.8±5.6)岁。所有病人均有上腹部疼痛，其中黄疸60例，发热77例，合并糖尿病30例、高血压39例、心脑血管疾病40例。术前检查均完善，手术操作成功，仅1例LC中转开腹。依照ERCP术后不同时间点行LC，将病例分为试验组(ERCP术后1天内，48例)和对照组(ERCP术后2～7天内，51例)。纳入标准：(1)术前均完善相关检查(CT/MRCP/B超)，均确诊为胆囊结石并胆总管结石；(2)无ERCP及LC的禁忌证；(3)年龄≥60岁。排除标准：因插管困难不易行ERCP；既往有多次腹部手术史；合并多种基础疾病不易麻醉。术前均已签署手术同意书。

二、方法

两组病人入院后均积极完善相关检查及检验，并且术前常规对症补液等支持治疗，待排除手术禁忌症后，先施行ERCP取石术，试验组在ERCP术后1天内行LC，对照组在ERCP术后2～7天内行LC。具体手术方法如下：术前口服盐酸达克罗宁胶祛泡剂，用TJF-260V电子十二指肠镜插至十二指肠降段，再用0.035Fr斑马导丝引导下用三腔切开刀插入十二指肠乳头，注入30%碘海醇约20 ml，用X线显示出胆总管的位置及直径大小，以弓状切开刀切开十二指肠乳头括约肌，用柱状气囊扩张胆总管下端，用取石网篮套住结石并取出，再采用取石球囊清理胆道，然后通过造影判断充盈缺损影是否消失，最后沿导丝置入鼻胆管引流并固定。术后常规补液等治疗，待病人情况稳定并排除并发症后择期行LC，多采用三孔法，所有病人均成功实施，仅1例中转开腹。

记录术前一般资料(年龄、性别、白细胞、总胆红素、白蛋白、血红蛋白、ALT、ALP)、LC中转开腹率、LC术后总并发症、LC术后住院时间、LC术中出血量、LC手术时间、总住院费用及总住院时间。

三、统计学处理

结果

1.两组病人术前一般资料比较：两组年龄、性别、术前ALT、ALP、血清白蛋白、血红蛋白水平、白细胞数、总胆红素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前一般资料比较

2.两组病人手术相关指标比较：两组病人LC术后总并发症发生率、LC术中出血量、LC中转开腹率、LC手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组的总住院费用及总住院时间分别为(38172.5±12448.9)元及(13.0±4.6)天，对照组分别为(42535.4±8814.6)元及(15.1±4.4)天，试验组的总住院费用及总住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术中及术后相关指标比较

讨论

目前，ERCP术后联合LC是治疗胆囊结石并胆总管结石较为可靠的方式，ERCP能准确了解胆管的走行以及胆管自身的病变、胆管中结石的大小及数量，同时还能准确判断出胆总管的位置，防止ERCP术后行LC治疗对胆总管造成不必要的损伤，如ERCP未成功，后续LC治疗的同时还能继续行取石治疗，充分体现了微创的理念[4]。60岁以上老年人基础疾病较多，手术耐受能力相对较差，自身胆道结构复杂且易发生胆道感染[5]。ERCP术后何时行LC才是最佳时机，目前国内外有学者研究认为，ERCP术后应立即行LC治疗[6-7]，因时间过长会导致胆囊结石掉入胆总管引起梗阻，造成病人再次行ERCP，增加病人住院时间，同时也造成不必要的住院费用。但考虑到ERCP术后胰液及胆汁会导致胰腺炎的可能性，如果此时尽快行LC治疗会加重病人的应激反应，增加了手术难度，同时可能造成术后并发症的发生。

本研究结果表明，试验组和对照组LC术中出血量、LC手术时间、LC术后总并发症、LC中转开腹率比较，差异均无统计学意义。本究表结果表明，ERCP术后1天内行LC的老年病人并没有受到胰液及胆汁的影响造成胰腺炎，且ERCP术后没有造成胆囊与周围组织的粘连，与2～7天内行LC的老年病人具有相同的优劣势，提示两组病人在术中安全性几乎相同，且术后并发症发生率均较低。对照组中1例行中转开腹，分析表明，随着慢性胆囊炎行LC手术时间的延长，病人炎症加重，胆囊黏膜层水肿加重，其质地变脆，容易导致坏疽，周围组织粘连紧密，难以清晰解剖胆囊结构，这与以往的研究有所差异[8-9]。主要原因可能是两组均为体质差、基础疾病较多的老年病人，术中及ERCP术后其手术的耐受性降低，同时，不同研究的手术医生经验有所差异，故ERCP术后2～7天内行LC并没有增加手术难度及LC术后并发症。本研究中，试验组在总住院时间及总住院费用方面的比较均低于对照组，经研究发现，ERCP术后2～7天内行LC的老年病人更多是由于其合并的糖尿病、心脑血管等基础疾病严重化，从而造成LC的手术等待时间较长，其次，是由于ERCP术后等待LC期间，造成胆囊结石掉入胆总管引起相应的胆总管梗阻，从而造成再次ERCP术，增加了总住院时间及总住院费用，这与以往的研究基本一致[10]。本研究中对照组为慢性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作病人，考虑到可能存在急性发作时的保守治疗费用，故住院费用及住院时间均高于试验组。相反，1天内行LC减少了病人的住院时间及住院费用，主要是由于在一些三级综合医院没有杂交手术室或出于病人自身情况不稳定等原因，不能在1天内同时行ERCP及LC治疗，病人需ERCP术后等待情况稳定或择期再入院行LC治疗，增加了病人的住院时间及住院费用。梁和业等[11]的研究认为，ERCP术后即时行LC治疗是安全、经济、有效，在保证手术安全可靠的情况下，也实现了病人利益的最大化。

本研究发现，试验组病人ERCP术后1天内行LC并没有增加手术难度及一系列的术后并发症，但减少了住院时间及住院费用。