胸腹腔镜食管癌根治术后放置胃管和无胃管对并发症的影响

唐德荣 嵇建 王前伟 李成林 陈晨 赵建强

食管癌是一种常见消化道恶性肿瘤。相关资料显示，食管癌占食管肿瘤的90%以上，占所有癌症患病率的2%[1-2]。目前针对该病临床多采取手术切除治疗，胸腹腔镜技术相较于传统开胸手术，胸腹腔镜食管癌根治术创伤小，安全性高，恢复快，并发症少[3-4]。胸腹腔镜食管癌根治术后放置胃管是临床常规操作，其主要目的是减轻术后胸腔胃扩张，预防并发症的发生，但是目前尚无确切证据显示术后放置胃管具有上述功能。相关研究显示，在腹部外科手术后放置胃管会增加恶心呕吐等的发生风险[5]。本研究探讨胸腹腔镜食管癌根治术后放置胃管和无胃管对并发症的影响。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2019年12月我院收治的食管癌病人150例，采用随机数字表法分为两组，A组75例，胸腹腔镜食管癌根治术后不放置胃管，B组75例，胸腹腔镜食管癌根治术后放置胃管。所有病人均符合以下纳入及排除标准。两组病人一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经过医院伦理委员会审批通过。纳入标准：(1)确诊为食管癌[6]；(2)行胸腹腔镜根治术治疗；(3)无心、肺功能损害；(4)均自愿签署本研究知情同意书。排除标准：术前接受放化疗治疗、术前低白蛋白血症；肝、肾等重要脏器功能不全；伴有血液系统疾病；伴有局部感染或全身感染；伴有免疫缺陷；伴有糖尿病；伴有精神性疾病；无手术指征；依从性差。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.手术方法：两组病人均实施胸腹腔镜食管癌根治术治疗，术前常规锻炼心、肺功能，禁水、禁食。全身麻醉，单腔插管，人工气胸通气，在病人右侧胸壁作4个约1 cm左右的切口，将胸腔镜放置切口中，对病灶情况进行观察并离断奇静脉，对食管进行游离处理，清扫淋巴结，留置胸管和纵隔引流管并作常规关胸处理；病人取平卧位，在其腹壁作5个约1 cm左右的切口，建立气腹，将胸腔镜放置切口中，对胃进行游离处理，并离断胃左动脉，之后进行淋巴结清扫，然后在病人上腹正中做作1个长度在5～7 cm的切口并制作管状胃，间断包埋残切缘，颈部食管胃吻合器吻合后观察无明显性出血后关闭胃部残端。A组病人在手术结束时放置十二指肠营养管、胸腔引流管、纵隔引流管、腹腔引流管。B组在A组的基础上另放置胃管。两组术后均送入胸外科重症监护室观察。

2.观察指标：(1)相关恢复指标包括术后胸管拔除时间、术后住院时间。术后第2～3天后若胸腔引流量<300 ml淡血性液体，则拔除胸管。(2)术后胃肠功能情况，包括术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次进食时间。(3)术后并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张、吻合口漏、乳糜胸 、声嘶、心律失常、腹胀等。超声检查发现肺部组织出现类似肝脏样组织结构、支气管充气征、胸膜下出现块状组织样结构等影像时记为肺不张、肺实变影像；吻合口旁引流管见浑浊液体流出，查体可见腹部疼痛、反跳痛及肌紧张(或伴有发热)情况，X线造影显示水溶性造影剂呈线状外渗，CT显示吻合口周围有气泡及积液，记为吻合口漏；病人术后出现胸闷、气急、心悸、患侧感觉沉重、呼吸困难，叩击胸部呈浊音，左胸大量积液，引出乳糜样胸液，染色阳性者记为乳糜胸；嗓音伴有过大呼吸声，音色粗哑、刺耳、颤抖、沉闷、微弱，或是声音音调的过高或者过低，喉镜检查表现为杓状软骨区红斑、充血、水肿、糜烂或溃疡等症状记为声嘶；心悸、心跳加速、乏力、气促、出汗、头晕、黑矇，或心脏停跳感、心输出量下降等症状记为心律失常；全腹隆起，呈蛙腹状，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失记为腹胀。

三、统计学处理

结果

1.两组相关恢复指标结果比较见表2。结果表明，A组术后胸管拔除时间、住院时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组相关恢复指标比较

2.两组术后并发症比较见表3。结果表明，两组术后总并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人均无胸胃扩张、吻合口出血及再次放置胃管情况发生。

表3 两组术后并发症比较(例，%)

3.两组术后胃肠功能情况比较见表4。A组术后肛门首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组术后胃肠功能指标比较

讨论

食管癌的发病机制尚未完全清楚，可能与遗传基因、饮食、年龄等因素相关[7-8]，临床多采取手术治疗。传统开胸食管癌根治术创伤大、恢复慢，术后易出现呼吸衰竭、心律不齐、肺部感染等并发症，术后住院治疗时间较长。随着微创技术的发展，胸腹腔镜食管癌根治术的安全性、疗效均得到重大保障，不仅可减轻病人痛疼，保护肺功能，还可减少术后并发症的发生，加快术后恢复。有关资料显示，胸腹腔镜食管癌根治术对病人肺功能影响小，且可有效减少术后并发症的发生[9]。目前，临床关于胸腹腔镜食管癌根治术后是否放置胃管尚无统一标准，仍需积极探讨。

本研究发现，A组术后胸管拔除时间、住院时间均短于B组，A组术后肛门首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间均短于B组，两组术后总并发症发生率相近，说明胸腹腔镜食管癌根治术不放置胃管可加快病人恢复，促进病人胃肠功能恢复，且安全性好。胃肠道手术后是否放置胃管一直备受争议，相关研究表明，胃镜手术后病人留置胃管可出现呕吐、咽喉部疼痛、恶心、咽喉部干燥、排痰困难、痰多、语言表达受限、声音嘶哑等症状，不利于病人恢复[10]。食管癌根治术后放置胃管可减少胃内气体及胃分泌液，防止胃过度膨胀，维持空虚状态，减轻吻合口张力，从而降低术后恶心呕吐、吻合口漏的发生；但是由于人体的胃管较粗，耐受性较差，胃管经人体鼻咽插入，对其鼻咽喉刺激较大，易导致出现咽喉痛等症状，影响病人早期进食与胃肠功能恢复。相关研究表明，胃癌根治术后不放置胃管减少肺部并发症及咽喉痛的发生，加快病人恢复[11]。在胸腹腔镜食管癌根治术中，管状胃接近于人体生理性食管，同时胃内容积较小，易于排空，同时在制作管状胃过程中，由于多数胃小弯被切除，减少了胃黏膜分泌的胃酸，进而有助于减少胃潴留、反流性食管炎的发生[12]。放置胃管病人可感受到体内异物感，在深呼吸或咳嗽时易碰到胃管而加剧术后疼痛，导致病人呼吸运动障碍，影响术后活动，影响肺功能，延长了术后胸管拔除时间。在胸腹腔镜食管癌根治术中不放置胃管可减轻鼻咽喉、胃肠道等器官的应激反应，降低病人因插管带来的不适感，进而减轻对胃肠功能的影响，促进病人早期进食、排气及排便，进而加快病人恢复。术后早期经消化道进食补充机体所需的水分、蛋白质、维生素等营养物质，减少静脉输液量，有益于维护肠黏膜屏障功能、胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复，在一定程度上增强机体免疫功能，缩短术后肛门首次排气时间及首次排便时间。路婕等[13]研究表明，与术中常规留置胃管、营养管的食管癌病人比较，术中不留置胃管、营养管的病人可有效减少手术治疗带来的应激反应，提高了生理、心理治疗效果，缩短术后住院时间，促进胃肠功能恢复，本研究与之结果一致。相关研究表明[14]，早期经口进食有利于促进消化道功能恢复，缩短食管癌病人胸管引流时间、住院时间。胸腹腔镜食管癌根治术的病人吻合口漏均在颈部，通过加强肠内营养，引流通畅可使病人痊愈；对于腹胀者则建议术后早期下床活动并调整术后进食配方。相关研究显示，胃癌根治手术后不放置胃管能有效缩短术后住院时间,降低肺部并发症及咽喉疼痛的发生率,促进病人早期康复,与围手术期留置胃管相比更具优势[15]，与本研究结果一致。

综上所述，胸腹腔镜食管癌根治术后不放置胃管可加快病人恢复，促进胃肠功能恢复，且不增加术后并发症的发生率。