剑突下与肋间单孔电视辅助胸腔镜手术治疗双侧肺大泡的疗效分析

魏秀波 王晓栋

肺大泡是较为常见的胸外科疾病，常因合并自发性气胸被诊断发现。保守治疗效果有限，近年来多采用胸腔镜治疗[1-2]，安全性高，创伤较小，易被病人接受，胸腔镜肺大泡切除术是治疗自发性气胸的首选手术方法。有研究表明，不同入路进行单孔胸腔镜下肺大泡切除术效果不同[3]。剑突下入路电视胸腔镜具有充分暴露组织及神经的优势。我们对剑突下及肋间入路进行单孔电视胸腔镜双侧肺大泡切除术的疗效及安全性进行探讨。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年9月～2019年9月我院胸心外科行双侧肺大泡切除术病人320例，随机数表法分为剑突下组和肋间组，每组各160例，两组病人基线资料比较见表1。纳入标准：(1)符合气胸单孔电视辅助胸腔镜手术适应证[4]；(2)64排CT明确诊断；(3)同意入组并签署知情同意书；(4)能够坚持随访。排除标准：存在手术禁忌证；合并血液系统疾病，尤其是出血凝血功能障碍相关疾病；合并其他脏器功能衰竭；无法配合随访。本实验设计已由医院伦理学委员会审核批准，并与病人本人或其家属签署知情同意书。

表1 两组病人基线资料比较

二、方法

所有病人均经64排CT确诊，行单孔电视胸腔镜下肺大泡切除术。剑突下组采用剑突下单孔胸腔镜手术方式，肋间组采用肋间单孔胸腔镜手术方式。手术操作均由同一具有丰富手术经验的副主任医师及主治医师完成。

1.剑突下单孔胸腔镜：全麻下于双侧气管插管，术中单肺通气，于剑突下切口3.0 cm，置入胸腔镜，左右两侧胸腔分别探查肺大泡、胸腔积液、胸膜粘连等情况。应用组织缝合器将肺大泡及其基底部肺组织切除，并于两侧肺置入胸腔引流管，连接于胸腔引流瓶(图1)。术后无漏气、24小时引流量<100 ml、复查胸片肺复张良好后可拔除胸腔引流管。见图2。

图1 术后胸腔置管情况

图2 剑突下单孔胸腔镜对双肺肺大疱的暴露情况

2.肋间单孔胸腔镜：全麻下于双侧气管插管，术中单肺通气，于腋前线第四或第五肋间做2.0 cm切口，置入胸腔镜，左右两侧胸腔分别探查肺大泡、胸腔积液、胸膜黏连等情况。应用组织缝合器将肺大泡及其基底部肺组织切除，并于单孔置入胸腔引流管，连接于胸腔引流瓶，术后无漏气、24小时引流量<100 ml、复查胸片肺复张良好后可拔除胸腔引流管。

3.评价指标:记录两组病人性别、年龄等资料，观察并记录两组病人术中、术后24小时出血量，术中出血量为吸引瓶中的出血量，术后24小时出血量为引流袋中的出血量；以疼痛视觉模拟评分(VAS)评估术后疼痛程度，病人自行评估。术前、术后即刻及术后24小时进行多次评估并记录。随访结束时通过SF-36简明生活质量量表判断研究对象的生活质量，共36个题目，涵盖8个维度，包括社会功能、躯体疼痛、生理功能、活力情况、精神状态、情感活动，计算总体健康评分。随访观察并记录术后并发症，包括肺不张、肺部感染、肺漏气、复张性肺水肿、胸腔活动性出血、胸腔粘连。发生胸腔活动性出血则对症给予电凝止血，发生胸腔粘连则给予松解对症治疗。

4.随访：采用门诊、电话/微信方式随访，每月门诊复查1次。随访截止时间2019年12月。

三、统计学处理

结果

1.两组病人出血与手术情况比较见表2。剑突下组病人术中出血量及总出血量间、手术时间、保留引流管时间、住院时间均少于肋间组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人出血与手术情况的对比

2.两组病人疼痛比较见表3。结果表明， 剑突下组病人术后即刻、2小时、12小时及24小时VAS评分和舒适度评分均低于肋间组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

表3 两组病人生活质量的对比

图3 两组病人疼痛评分比较

3.两组病人生活质量的比较：两组病人治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后剑突下组生活质量较治疗前升高，且显著高于肋间组，两组比较差异具有统计学意义(t=2.560，P=0.011)。详见表3。

4.两组病人并发症比较见表4。结果表明，两组均无死亡病例。发生胸腔活动性出血则对症给予电凝止血，发生胸腔粘连则给予松解治疗，两组病人均恢复良好。剑突下组并发症发生率显著低于肋间组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组并发症比较(例，%)

讨论

肺大泡是由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，导致肺泡壁破裂互相融合，在肺组织内形成的含气囊腔，在日常生活中发生抬举重物、屏气、大笑、用力喷嚏、咳嗽及高强度体育锻炼等情况，诱发肺大泡内压力升高[5]，导致肺大泡破裂，出现自发性气胸。肺大泡合并自发性气胸的手术方式经历传统开胸、腋下小切口、胸腔镜手术几个阶段。目前，传统开胸及腋下小切口已基本被临床医师淘汰，胸腔镜手术经历三孔、两孔方式阶段后，目前已发展至单孔胸腔镜。单孔胸腔镜较三孔及两孔术式具有创伤小、对肋间神经损伤小的优势。

双侧肺大泡是肺大泡合并气胸的特殊类型，同期处理双侧肺大泡已成为胸外科医师的临床共识。既往经肋间胸腔镜手术由于需肋间切开且辅助操作，增加肺部感染几率，严重时会引起急性肺损伤，易诱发膈肌功能障碍、破坏肋间神经[6]，在术后有疼痛及不适症状更加明显。本研究显示，剑突下入路行胸腔镜肺大泡切除术对胸壁组织损伤小、术后疼痛较轻、舒适度高、术后胸腔引流管保留时间及住院时间短，有利于病人术后恢复，避免肋间组织神经的二次损伤[7]，且剑突下胸腔镜在保留胸廓完整性的基础上可充分暴露手术视野、完整切除肺大泡组织和周围组织。目前,有多个胸外科中心采用剑突下入路胸腔镜手术，对于纵隔肿瘤、肺部肿瘤的切除均取得了较好的疗效[8]。

为了明确剑突下单孔胸腔镜手术能否提高病人术后生活质量，本研究采用SF-36健康量表评分评估病人生活质量。结果显示，经剑突下入路的病人在躯体疼痛、精神状态及总体健康情况显著优于肋间入路的病人，提示剑突下胸腔镜较肋间胸腔镜手术可以提高病人的术后生活质量，其原因可能是因为胸腔镜肺大泡切除术后常影响膈肌功能，诱发肺功能减退；剑突下胸腔镜手术选择剑突下上腹部作为手术切口，经由胸骨后间隙进入胸腔，手术过程中的各种医疗设备、器械无需通过胸壁，避免肋间损伤后减少疼痛感、降低躯体疼痛程度；同时剑突下单孔操作手术伤口愈合快、伤口面积小，有效避免术后瘢痕，更易被年轻病人接受。有研究表明，剑突下单孔胸腔镜病人的康复状况优于其他手术方式[9]，与本研究的结论一致。

在国内外单孔胸腔镜并发症的报道中，肺水肿及肺漏气较为严重[10]，并易引起生命危险。在本研究中，两组病人均存在肺大泡肺不张、感染、肺漏气、复张性肺水肿、胸腔活动性出血等多种常见并发症，但均未因严重并发症导致生命危险。通过剑突下入路胸腔镜手术尽可能减轻机体应激反应，减少肺感染、伤口感染、肺水肿的风险，有助于病人术后恢复。此外，病人除自身年龄、合并症可能会影响并发症的发生外，手术操作医师的经验及操作手法对并发症也有一定影响。因此，由经验丰富的胸外科医师实施双侧肺大泡切除术也是临床控制并发症发生的一个因素[11]。由于本研究时间及资金有限，样本量有限，对并发症、预后的影响因素未进行分析。

综上所述，剑突下单孔电视辅助胸腔镜手术治疗双侧肺大泡与传统肋间单孔电视辅助胸腔镜手术比较，出血量少、疼痛减轻、舒适度增加，可减少并发症的发生率。