北京市东城区家庭医生签约服务效果及影响因素研究

王芳，邓红月，曹桂丽，沈蔷

推进家庭医生签约服务是强化基层医疗卫生服务网络功能、深化医药卫生体制改革的重要任务，也是落实分级诊疗制度、促进人民群众健康的重要途径［1］。实行家庭医生签约服务不但可以增强医务人员的责任意识，凸显以健康为中心的理念，密切与社区居民的关系，同时对社区首诊、定点就诊、分级诊疗等政策目标的实现具有重要的促进作用［2-3］。北京市东城区家庭医生签约服务从供需两端发力，近期创新家庭医生薪酬分配激励机制，极大地调动了社区医务人员签约积极性。本文以北京市东城区2018—2019年家庭医生签约服务实践为例，深入分析家庭医生签约服务的作用和影响，为进一步完善北京市乃至全国家庭医生签约服务相关政策提供决策和循证依据。

1 对象与方法

1.1 定量研究

1.1.1 监测数据收集、分析 调取2018—2019年北京市常规数据监测平台“家庭医生签约服务月报表”、北京市医改监测平台“门急诊月报表”、东城区社区卫生服务信息平台“医生工作站、护士工作站”相关数据，以及2018—2019年东城区家庭医生签约服务绩效评价结果。

1.1.2 问卷调查

1.1.2.1 家庭医生团队问卷调查 2020年1月对东城区236支家庭医生团队944名工作人员通过网络小程序进行问卷调查，收集有效问卷928份，问卷内容包括对家庭医生签约工作整体管理水平、工作量、工作环境、薪酬待遇、职业发展、人际关系方面的满意度。

1.1.2.2 签约居民问卷调查 2020年1月聘请第三方采用计算机辅助电话方式选取4 500名签约居民进行问卷调查（类似于拦截调查），收集有效问卷4 328份，问卷内容包括签约知晓率、签约服务利用及签约满意度等。

所有调查员全部进行规范培训。东城区社区卫生服务管理中心全程协调安排，以保证调查对象的依从性。调查指导员逐份检查每日收集的问卷，并对其中5%问卷进行复核，保证数据的真实性。

1.1.3 指标定义及计算 签约率=签约人数/东城区常住人口数；重点人群签约率=重点人群签约数/重点人群底数（来自北京市社区卫生管理中心），其中重点人群包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者、65岁以上老年人、残疾人、孕产妇、0～6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者、低收入人群、计划生育特殊家庭。履约情况通过履约率、服务人次数、长处方数量、预约率体现；履约率=全年提供过一次及以上服务的签约人数/签约人数；服务人次数=签约居民全年就诊次数/签约居民人数。长处方：签约居民慢性病病情稳定的情况下可一次开具的超过1个月但不超过2个月药量的处方。预约率=通过预约就诊次数/全部就诊次数。根据数据的可得性，本文将全人群签约率、重点人群签约率、签约居民预约就诊率等指标与北京市相关指标进行比较。

1.2 定性研究 2020年1月随机选取10名签约并接受过服务的居民、10名开展签约服务1年以上的医务人员和10名社区卫生服务中心副主任（本岗位工作1年以上），在东城区社区卫生服务管理中心分别进行小组访谈，访谈提纲内容分别包括居民对家庭医生签约服务的认知、医务人员签约服务开展情况、管理者的可持续发展建议。

1.3 统计学方法 定量资料采用Excel 2010进行录入，使用SPSS 23.0进行统计分析。计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 东城区家庭医生签约率

2.1.1 全人群签约服务现状 2018年东城区家庭医生签约率为33.19%，低于北京市0.67个百分点；2019年东城区家庭医生签约率为36.26%，高于2018年3.07个百分点，高于北京市1.24个百分点，见表1。

表1 2018—2019年东城区家庭医生签约服务情况Table 1 Status of family doctor services in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.1.2 重点人群签约现状 2018年东城区重点人群签约率为88.08%，高于北京市4.97个百分点；2019年东城区重点人群签约率为94.50%，高于2018年6.42个百分点，高于北京市1.44个百分点，见表2。东城区2018、2019年管理高血压患者、糖尿病患者（目前，北京市常规数据监测平台中只有慢性病管理表中上报了高血压和糖尿病的签约数、规范管理率和控制率，其他人群只上报签约数，没有其他相关数据供进一步分析管理效果，因此单独提出高血压和糖尿病而不描述其他人群情况）签约率均达到100.0%。

表2 2018—2019年东城区重点人群家庭医生签约服务情况Table 2 Contracting rate of priority populations in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.2 签约人群履约情况

2.2.1 一般情况 2018年东城区签约居民年人均接受服务次数6.21次，2019年为7.13次，增加0.92次，2019年家庭医生为签约居民开具长处方1 655人次、2 381张，较2018年1 557人次、2 052张均有所增加。签约居民预约就诊率由2018年的9.28%上升到2019年的17.41%，提高8.13个百分点，2018年东城区签约居民预约就诊率低于北京市1.86个百分点，2019年高于北京市5.44个百分点，见表3。

表3 2018—2019东城区社区卫生服务机构预约就诊情况Table 3 The status of making and keeping an outpatient appointment in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.2.2 重点人群履约情况 2018年和2019年东城区重点人群有效签约服务人数占比分别为90.96%和86.69%，与上年相比，2019年有效签约服务人数占比有所降低。高血压患者规范管理率从67.95%上升到70.07%，血压控制率从61.98%上升到73.63%，分别提升2.12个和11.65个百分点；糖尿病患者规范管理率从66.39%上升到70.00%，血糖控制率从51.40%上升到65.18%，分别提升3.61个和13.78个百分点，见表4。

表4 2018—2019东城区社区卫生服务机构高血压、糖尿病管理情况Table 4 Management of hypertension and diabetes in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.3 签约居民和医务人员满意度

2.3.1 签约居民满意度 2019年，东城区签约居民满意度达到83.09%（3 596/4 328），其中非常满意、比较满意者分别占57.09%、25.99%。75.00%（3 246/4 328）的居民知晓家庭医生签约工作，79.99%（3 462/4 328）的签约居民在1年内接受过签约服务；居民对签约期满后续约意愿达到85.91%（3 718/4 328）。

2.3.2 家庭医生团队满意度 2019年，东城区家庭医生团队对管理水平、工作环境、医患关系、职称晋升制度、绩效工资分配、工作压力、收入满意度分别为91.59%（850/928）、90.19%（837/928）、89.22%（828/928）、87.93%（816/928）、80.71%（749/928）、76.29%（708/928）和74.68%（693/928），未来愿意继续提供签约服务比例为89.22%（828/928）。

2.4 访谈结果 部分签约居民对于家庭医生签约服务的概念理解存在偏差和歧义，反映出家庭医生签约服务政策宣传不准确、不到位；部分家庭医生表示在日常诊疗任务下开展签约服务工作时长和压力激增，反映出家庭医生人力不足、工作负荷过重的现状；签约居民普遍反映医保对签约后的起付线及报销项目、报销比例等没有差异性规定，反映出医保在签约服务中的调节作用不足的现状。

3 讨论

3.1 东城区家庭医生签约效果和成绩明显 2019年东城区家庭医生签约率、重点人群签约率、签约居民预约就诊率等指标较上年有较大提升，并且高于北京市，取得这样效果和成绩得益于政府支持、社区卫生管理中心和社区卫生服务机构医务人员齐心协力和绩效激励发挥作用。一是政府重视支持，全社会动员。2017年以来，东城区深入贯彻落实《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）和《北京市推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（京医改〔2017〕2号），同年东城区出台《东城区家庭医生签约服务实施方案》（东政办发〔2017〕20号），以医改为契机，政府给予政策支持，在扎实的社区卫生服务工作基础上，注重制度设计，整合区域资源，优化服务平台，打造“1112”智慧家医服务模式，即建立1个平台——“佳医东城”健康管理平台，丰富线上线下签约服务方式，实现健康管理的连续性、实时性、有效性；建立1个机制，按照“街道吹哨，部门报到”工作机制，街道牵头，部门协同，开展精准履约服务；建立1套个性化签约服务包，精准对接社区人群需求；建立“互联网+物联网”2张网，创新服务手段。二是绩效激励分配机制突破。东城区在全市率先启动了家庭医生签约服务专项奖励机制的探索，建立了家庭医生签约服务团队专项考核评价体系和奖励机制，实现了以家庭医生团队为主体，管理、支持人员为支撑的全覆盖奖励模式，落实“两个允许”政策，奖励经费由各社区卫生服务机构收支结余支付，不纳入工资总额，全区家庭医生签约服务专项奖励总额2019年达到2 097万元，团队中全科医生、社区护士、防保人员平均奖励额度分别提高2.61万、2.45万、1.52万元，个人最高奖励额度为4.98万元，激发了签约、履约的动力，提高了工作质量和满意度；发挥社区卫生信息系统优势，委托第三方进行专项考核，实现了“智慧评价”，评价结果真实、客观、公正。

3.2 东城区家庭医生签约服务存在的问题 一是居民有效签约服务人员占比受到供需双方影响，有所降低。2019年东城区重点人群有效签约服务人数占比为86.69%，较2018年下降4.27个百分点，反映出重点人群签约人数提升，人员工作负荷重、履约困难增加、医务人员对收入满意度相对不高的现状；尽管东城区全社会动员，但由于宣传渠道单一，部分居民对现行家庭医生签约服务政策存在误解，如个别居民认为签约限制就诊自由等。二是医保在家庭医生签约服务中的调节作用尚未充分体现。长处方及转诊服务受到签约居民欢迎，但对起付线、报销项目和比例等没有差异性，影响签约获得感；由于北京市尚未明确签约费中医保基金支付比例，各机构虽制定了个性化签约服务包，但有偿签约服务落实举步维艰，影响家庭医生团队获得感和满意度；由于信息共享尚未实现，在社区卫生服务机构内部，预防保健服务和医疗服务信息系统未实现互联互通，在整个卫生健康系统，未能通过北京健康云实现以居民健康档案为基础的医疗健康信息共享，增加了签约后全生命周期健康管理的难度。

3.3 相关政策建议 一是加强家庭医生签约精准宣传。（1）宣传对象的精准：抓住重点人群及潜在签约服务需求的人群精准宣传，做到有的放矢，事半功倍；还可开展功能社区宣传。（2）宣传内容的精准：既要将签约的好处向居民讲清楚，积极引导居民进行签约，又不要夸大好处、空许诺，避免因期望过高而导致落差。同时，还要在全社会为签约服务营造“我知道，我签约”和“我为居民签约，居民为我点赞”的良好社会氛围。二是遵循客观实际，不盲目冒进。家庭医生签约服务不能一蹴而就。应结合实际，逐步扩大签约服务的覆盖面。不能单单以“签约率”论成效，关注签约居民及家庭医生团队的获得感和满意度，避免出现居民“被签约”或团队工作负荷过重“拒签约”，签约服务工作重点应转移到提高履约服务能力和质量上。福建省厦门市的“三师共管”模式、上海市“1+1+1”签约服务模式［4］均值得借鉴。三是考评激励机制进一步突破和创新。科学设置考评体系，将服务项目相关的过程指标、效果指标纳入考核，与时俱进，不断完善；发挥信息化在考评中的优势，实现“智慧评价”；创新激励机制，将物质激励和精神激励相结合，一方面侧重完善收入分配机制和综合激励机制，提升家庭医生薪酬水平，另一方面，开展评选“最美家庭医生”“最佳家庭医生团队”“明星家医工作室”等活动［5］，给予精神奖励，提高荣誉感。四是完善医保调节政策。促进医保杠杆作用的发挥，将签约与医保报销挂钩［6］，实行差异化管理。目前包括上海、浙江在内的十几个省、市均已实现医保政策助力签约服务。建议北京市明确签约服务费中医保基金支付比例，增加个性化服务包的医保支付，提高签约服务的吸引力。条件成熟时可以将医保资金打包支付给家庭医生团队，通过科学、有效管理，发挥健康“守门人”作用。

作者贡献：王芳、沈蔷负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写，并对文章整体负责，监督管理；曹桂丽负责数据收集；邓红月负责数据整理；王芳负责论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。