家庭医生守门人“签而有约”实证分析：以上海市静安区某街道为例

黄蛟灵，袁旻健，孙瑾，许彬，周良，石建伟，俞文雅，李松光，王朝昕，陈晨*

本文要点：

本文以上海市静安区某街道为例，从签约居民就诊行为与医疗费用两方面探讨家庭医生“守门人”是否做到了“签而有约”。结果发现，2017—2020年居民签约率从13.8%上升至36.3%，65岁以上人群签约率由38.7%上升至70.9%。超过60%的签约居民就诊集中在社区卫生服务中心或站点，二级医院与三级医院就诊人次比例分别稳定在26%～30%与6%～9%，但是从趋势上来看社区就诊比例略有下降。2019、2020年签约居民在本区社区医院就诊形成的医疗费用基本保持稳定，在区内二级医院费用增长率有下降趋势；在全市范围内，签约居民医疗费用除了在一级医院保持稳定增长外，在二、三级医院增长率均得到遏制。建议“签约一人、履约一人”，将签约质量控制的管理考核与绩效考核进行关联。

家庭医生签约服务自2009年新医改以来成为基层医疗卫生改革的重点工作，在经历了十余年探索实践后取得了一定成效，签约率已经基本实现了全人口30%覆盖、重点人群60%覆盖的政策目标［1］。然而在全国不同地区出现了“被签约”问题及“签约无约”现象，也就是为了追求签约覆盖目标而出现的盲目追求签约率的行为［2］。针对这一现象，国家与地方层面纷纷出台了一系列政策，政策重心也从追求“签约率”向做实签约服务转变［3］。上海市作为家庭医生制度的早期试点区域，在家庭医生制度探索中取得了丰富的经验［4-5］。本文以做实签约服务为切入点，以上海市某区域为例，从签约居民就诊行为与医疗费用两方面探讨家庭医生“守门人”是否做到了“签而有约”。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究以上海市静安区某街道为例，抽取了2017—2020年该街道平台与静安区平台医院信息系统（HIS）、家庭医生健康档案数据库、家庭医生签约服务平台、社区卫生服务中心年度报表等一系列研究相关数据资料。其中由于数据报送节点问题，2020年数据更新至2020-09-30，2020年数据相对不完整，这使得签约率、就诊人次等数字与同年年底相比会较低，尤其是在费用分布上问题较为突出，本研究重点对费用进行了测算。本项研究于2020年10月开始。

1.2 变量情况 抽取变量包括签约居民基本人口特征变量（包括性别与年龄）、2017—2019年签约信息（包括常住人口签约人数与百分比、高血压管理对象签约人数、糖尿病管理对象签约人数、老年人签约人数与百分比）、2018—2020年于该社区卫生服务中心就诊信息（包括签约与未签约居民的就诊人次分布）、2017—2020年签约居民于全市范围内就诊情况（包括签约居民在静安区范围内与静安区以外于各级医院就诊人数与次数分布）、签约居民定点状况（包括社区就诊人数、就诊率及组合内就诊率）及签约与未签约居民的费用情况。虽然本项研究已经尽可能做了数据采集与整理工作，但是由于数据通道上报问题，2017—2020年数据仍然存在部分年份缺失情况。

1.3 统计学方法 本研究使用Excel软件进行数据采集与整理，采用Stata 13.0统计软件对数据进行分析。计数资料以绝对数值与百分比（%）表示。由于本次研究获取了该街道范围内全部人口的数量、服务利用、费用等相关变量，因此该数据为全人口数据而非抽样调查数据，并不涉及统计推断与检验。

2 结果

2.1 签约人口特征与签约状况 静安区该街道2017—2020年持续开展签约工作，签约居民人数从2017年的8 554人上升至2020年的24 485人，签约率也从13.8%上升至36.3%。而高血压与糖尿病患者的签约人数与签约率持续上升，分别由2017年的3 409、1 463人上升至2020年7 271、3 088人。由于数据采集问题，无法获得历年常住高血压与糖尿病基数，因此这部分慢性病患者的签约率难以在此处汇报。但是，当前最新的数据显示该街道重点人群签约率已超过60%。此外，65岁以上签约人数也在持续上升，由2017年的5 592人上升至2020年的12 645人，签约率由38.7%上升至70.9%，见表1。由于数据采集问题，部分签约居民的年龄与性别数据存在一定程度的缺失。但是从数据结果看，老年人始终是主要构成人群，但是老年人口的签约占比逐渐下降，从2017年的69.1%下降到2020年的59.0%；相反，中青年人群（尤其是36～59岁）上升趋势明显；而签约居民中女性比例始终高于男性，见表2。

表1 2017—2020年家庭医生签约基本情况Table 1 Basic information regarding contracted family doctor services in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

表2 2017—2020年签约居民基本人口特征〔n（%）〕Table 2 Socio-demographic characteristics of contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

2.2 家庭医生“签而有约”实证分析

2.2.1 就诊情况 从社区定点就诊情况来看，2018—2020年签约居民于本街道就诊人次由2018年的162 640人次上升至2019年的232 772人次，由于2020年数据尚未截至12月底，不做绝对数值的比较。从结构上看，签约居民在本街道就诊比例由2018年的62.35%上升至2020年的73.09%，且签约居民于本街道就诊比例始终高于未签约居民，见表3。

表3 2018—2020年该街道社区卫生服务中心及站点定点就诊人次分布〔人次，n（%）〕Table 3 Annual visits，contracted and non-contracted patient visits in community health centers（including designated ones） in a subdistrict of Jing'an District，2018—2020

聚焦签约居民就诊机构选择，签约居民在本区就诊（不一定定点就诊）的人次分布中，超过60%集中在一级医院（社区卫生服务中心或站点），二级医院与三级医院就诊人次占比分别稳定在26%～30%与6%～9%。但是从趋势上来看，2017—2020年本区社区卫生服务中心或站点就诊比例略有下降。上海市层面的就诊分布中，二、三级医院就诊的比例明显更高，见表4。

表4 2017—2020年签约居民不同级别医疗机构就诊分布〔人次，n（%）〕Table 4 Distribution of hospitals by level visited by contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2017—2020

2.2.2 就诊费用 费用数据的调取由于涉及不同级别医院跨部门与跨区域管理问题，因此缺失部分变量，同时难以获得未签约居民相关数据用以比较。从已有数据来看签约居民在静安区内社区医院就诊形成的费用逐年平稳上升。由于2020年只统计到9月底，笔者团队进行简单的年份折算预计至2020年将形成医疗费用50 844 186.4元，进一步计算历年增幅可以发现2019年与2020年签约居民本区社区医院就诊形成医疗费用较上一年分别增长13.9%与14.0%，基本保持稳定。同理，在区内二级医院就诊总医疗费用近三年分别是21 854 472.1、24 843 680.2、26 556 426.3元（折算后），2019与2020年增幅分别为13.7%、6.9%，区内二级医院费用增长率有下降趋势。而在全市范围内，签约居民在二、三级医院就诊的医疗总费用增长率也出现下行，二级医院2019与2020年增幅分别是13.8%、8.0%，三级医院增幅分别是28.3%、12.3%，签约居民医疗费用除了在一级医院保持稳定增长外，在二、三级医院增长率均得到遏制，见表5。

表5 2018—2020年签约居民医疗费用情况Table 5 Medical expenses of contracted residents in a subdistrict of Jing'an District，2018—2020

3 讨论

3.1 签约人数与管理人数持续增长，中青年签约比例缓慢上升 本研究发现该街道居民与家庭医生签约人数在持续上升，签约率也在持续提升，突破30%签约率瓶颈。这与已有研究的发现高度一致，比如有研究对当前家庭医生签约率文献进行了Meta分析，研究结果表明我国城市、农村地区的居民家庭医生签约率分别为38.6%和35.7%［6］，签约率的上升也得到已有文献的支持［7-8］。签约率的持续提升离不开家庭医生制度的政策顶层设计与全国层面的落地执行［9］。从签约人口结构来看，明显的特征是老年人签约比例远高于其他年龄段人群。这与老年人为重点签约对象的政策目标离不开［10］。然而另外一个细微的特征是老年人口的签约比例在缓缓下降，而中青年人群的签约人数与占比在上升。这在很大程度上与政策的目标转变有关系，而近年试点的功能社区与家庭医生楼宇服务则直接定位了中青年楼宇人群［11］。建议全国有能力的地区进一步开展家庭医生楼宇服务试点工作，探索由家庭医生去覆盖老年与慢性病人群之外的中青年人群。

3.2 签约居民定点就诊人数持续增长，签约居民远高于未签约居民 本研究发现超过60%的居民选择在签约社区卫生服务中心（或站点）就诊，到了2020年该比例超过了70%。而2020年未签约居民选择在本街道社区卫生服务中心就诊的比例仅为26.91%，远远低于签约居民。这在很大程度上表明签约已经逐步走向实处，居民不是“被签约”或者“签而不约”，超过六成居民在签约后会选择到本街道的基层医疗卫生机构就诊，已逐步培养并形成就医习惯。当前研究在很大程度上证实了签约居民的这种就医行为习惯［12］。有研究跟踪了上海市某区3 040名签约居民，观察了签约情况的变化并比较了签约居民就诊行为与未签约居民的差异，研究结果表明，不管是在基本医疗服务上还是在慢性病管理服务上，签约居民对社区卫生服务的利用均明显高于未签约居民［13］。这提示家庭医生签约服务已经逐步从签约数量向签约服务转变，吸引签约居民下沉后的进一步工作应当是健康管理，比如做实家庭医生健康档案、切实开展全生命周期的健康管理服务。

3.3 签约居民基层就诊比例稳中有降，市内三级医院就诊比例提升明显 从就诊结构上看，静安区超过60%的签约居民就诊集中在社区卫生服务中心或站点，二级医院与三级医院就诊人次比例分别稳定在26%～30%与6%～9%。但是从趋势上来看社区就诊比例略有下降。这与已有研究发现较为一致，比如有研究调查了2013—2016年上海市某区社区卫生服务中心定点与家庭医生定点率，结果显示随着签约人数的逐渐增加，定点率出现了下降趋势［14］。社区就诊比例略微的下降与签约人数快速增长有关，这提示在推进家庭医生签约工作过程中，仍然需要坚持管好每一位签约对象。建议试行“签约一人、履约一人”，而家庭医生建立早期的“扩面”工作，管理好每一位签约居民，同时建议将签约质量控制的管理考核与绩效考核进行关联，加强签约服务绩效考核体系建设。

3.4 基层医疗卫生机构医疗费用增幅稳定，二、三级医院费用增幅遏制 本研究发现，签约居民在社区卫生服务中心或站点发生的医疗费用每年均有所增长，但是其增幅稳定，这与签约人数的增加有关，同时也与老龄化有紧密联系。随着社会老龄化的到来，老年人口的增长对医疗资源的利用与医疗负担的压力均持续增长，已有研究对此进行了充分论证［15-16］。另一方面本研究发现，签约居民发生的二、三级医院已有的增幅有所缓和，这在一定程度上为家庭医生控费的观点提供了证据，虽然并不是直观的因果推断结果。已有不少国际研究对此观点进行了实证分析与论证［17-18］。然而国内学者发现，签约居民产生医疗费用远高于未签约居民，从而进入了签约更贵的误区。但是有研究对此进行了澄清，认为年龄与疾病结构导致了签约居民个人现金支出高的假象，并指出随着时间的推移签约对医疗费用的抑制作用已初显成效［18］。建议在此领域开展更为长期的跟踪研究，以提供更为直接的证据。

3.5 本研究的局限性 本文还存在一定程度的不足：第一，数据部分虽然是全数据而非抽样数据，但是存在数据报送节点问题（数据截至2020-09-30），这在一定程度上可能影响了分析结果的准确性与无偏性。笔者团队尽可能对该问题进行了修正，比如医疗费用的折算预期值等，但是签约率与就诊人次数据仍然存在一定程度偏误。此外，平台数据采集存在一定程度缺失，因此难以实现数据的完整性（比如年龄等字段的采集）。在未来的研究中，将进一步完善数据的采集完整性，以确保数据结果的准确。第二，本文虽然使用所谓一定区域内全数据进行数据分析，但是本文并未建立就诊行为或医疗费用与签约之间的因果关系。由于数据限制无法获得更多控制变量数据，因此通过调查数据进行必要的研究设计同时进行因果关系探究是下一步研究的重点。

作者贡献：黄蛟灵撰写论文；袁旻健进行文章的构思与设计；孙瑾进行研究的实施与可行性分析；许彬进行数据收集与整理；周良、石建伟、俞文雅进行统计学处理；李松光进行论文的修订；王朝昕负责文章的质量控制及审校；陈晨对整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。