我国东中西部地区基层医疗资源配置与经济发展耦合协调关系研究

李丽清，周绪，赵玉兰，卢祖洵

2016年10月中共中央 国务院颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》强调“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是国家富强、民族振兴的重要标志”［1］，基层医疗作为我国医疗卫生服务体系的根基，为广大城乡居民提供医疗、预防、保健等服务，是保障人民健康的重要阵地［2］，发挥着医疗卫生服务体系的“网底”作用。2018年，我国基层医疗卫生机构达94.3万个，占医疗机构总数的94.6%，而基层医疗卫生机构床位数、卫生技术人员数仅占全国总量的18.8%和28.2%，财政收入占医疗总收入的14.9%，基层医疗卫生机构分配的医疗资源微乎其微，医疗资源配置严重失衡［3］。当前，我国正处于经济高速度增长向高质量发展的过渡阶段，人力资本积累水平的提高是推动我国经济高质量发展的核心因素［4］。因此，改善国民健康状况，提高人力资本质量，对于我国经济发展转型具有积极意义，而医疗资源配置的不合理则会明显影响这一进程，尤其在我国医疗资源总量不足、人口老龄化程度进一步加深、人民健康需求多样化背景下，更需明确基层医疗资源配置与区域经济的协调发展情况，促进两者间的良性互动，提高基层医疗服务水平，带动国民健康持续发展，以推进健康中国宏伟战略目标的实现，为经济增长提供更加持久的动力。

随着市场经济的发展，医疗资源配置和利用由基层医疗卫生机构向城市公立医院流动，基层医疗卫生机构服务能力被不断削弱［5］。“强基层”一直是我国医改工作的重点，分级诊疗、家庭医生签约服务、医疗联合体等制度建设为“强基层”积累了大量的理论和实践经验［6］，对于基层医疗资源配置公平［7-9］和效率［10-12］的研究颇多，并得出了基层医疗卫生机构资源配置不足、服务水平低、居民信任度不高、服务利用率低等结论。鉴于医疗卫生事业在经济发展中的重要作用，国内学者从多个角度研究了医疗卫生事业与经济发展的互动关系，如医疗保障制度与经济发展［13-17］、医疗卫生服务与经济发展水平［18-21］、卫生支出与经济发展［22-25］等。此外，栾素英［26］和耿爱生等［27］分析了卫生事业对经济发展的贡献；李亦兵等［28］研究了基本医疗服务均等化与经济增长的相互促进关系；张栗楠等［29］针对如何实现医院医疗服务与社会经济发展同步提出建议。研究从多个方面探讨了医疗卫生服务与经济发展的关系，但对基层医疗资源配置与经济发展之间的关系研究较少。作为国家医疗卫生体系的重要基石，基层医疗卫生机构资源配置的公平和合理及与经济发展的适应情况将会影响区域经济发展水平的提升。目前，已有学者对基本公共服务与经济发展之间的耦合协调关系进行了研究［30-31］，对于基层医疗资源配置与区域经济之间的耦合协调发展情况鲜有研究。基于此，本研究从系统耦合视角出发，尝试构建基层医疗资源配置与区域经济的耦合协调模型，分析我国东、中、西部地区两系统间耦合协调发展关系，为提高基层医疗服务水平、促进我国基层医疗资源配置与区域经济协调发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 以全国31个省（自治区、直辖市）为研究对象，按照区域划分标准将其划分为东、中、西部3个区域。选取全国31个省（自治区、直辖市）的数据进行分析，基层医疗资源配置和经济发展所选指标数据均来源于2014—2019年《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》。

1.2 研究方法 利用耦合协调度模型对2013—2018年我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济水平的协调状况进行实证分析，以反映区域发展耦合协调度的现状及其演变规律。

1.2.1 指标体系构建 卫生机构数、床位数、人员数常用于反映卫生资源配置的总体规模和人力资源情况［32］，卫生财力资源代表了卫生资源配置对居民健康的影响程度。为准确评价我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济水平之间的相互作用关系，结合基层医疗资源配置的实际情况并兼顾指标体系的目的性、系统性、层次性等指标设计原则，从基层医疗卫生机构设施、人员和卫生经费3个一级指标下选取医疗机构数、医疗机构床位数、执业（助理）医师、注册护士和财政补助5个二级指标评价我国基层医疗资源配置的发展情况，为消除地区人口差异带来的影响，各指标均采用人均指标（每千人口数量）表示。在经济发展评价体系中，从经济发展规模和经济发展效益两个方面选取地区生产总值、地方财政收入、城镇居民人均可支配收入和人均国内生产总值（GDP）4个指标衡量地区经济发展水平。最终，构建的我国基层医疗资源配置与经济发展水平评价指标体系见表1。

表1 基层医疗资源配置与经济发展指标评价体系Table 1 Primary care resource allocation and economic development evaluation system

1.2.2 指标权重确定 由于各指标量纲不同，指标间不具有可比性，需对指标进行无量纲化处理。为避免赋值数的无意义，在数据的处理结果后加上一个略大于0的正数，如0.001。正向指标采用公式1进行标准化处理，负向指标采用公式2进行标准化处理。

其中i（i=1，2，3……m）表示地区，j（j=1，2，3……n）表示评价指标，xij表示原始数据，maxxij表示j指标序列下的最大值，minxij表示j指标序列下的最小值。

确定指标权重的方法分为主观赋权法和客观赋权法。为了确保研究的客观性，通常倾向于客观赋权法，其中熵值法由于其准确、简便等优点，在实践研究中得到广泛应用［33］。熵值法计算步骤如下：

首先，计算j指标序列下i区域的比重pij：

其次，计算j评价指标的熵值ej：

最后，计算第j个评价指标的权重wj：

1.2.3 综合发展水平测量 正确认识基层医疗资源配置和区域经济发展现状是促进二者协调发展的前提和关键。根据上述公式得到各指标权重和标准化得分值，采用线性加权法模型分别计算各省份两子系统综合得分值，对其综合发展水平进行度量。其中，ui为系统综合评价指数，ui越大表示系统发展水平越高。

1.2.4 耦合协调度模型 耦合度模型是一个物理模型，用来描述系统或系统内部要素之间相互作用、彼此影响的程度［34］。基层医疗资源配置与经济发展系统相互影响，根据两系统之间的耦合关系构建耦合模型：

式中，u1表示基层医疗资源配置子系统的综合评价指数，u2表示区域经济发展子系统的综合评价指数，C为两子系统的耦合度，取值范围为［0，1］。C越大表示基层医疗资源配置与区域经济的关联程度越大，随着C的增大，系统由有序向无序发展，当C=1时，表明两系统处于最佳耦合状态［35］。耦合度按高低可具体划分为低水平耦合（0≤C＜0.30）、颉颃（0.30≤C＜0.49）、磨合（0.49≤C＜0.79）、高水平耦合（0.79≤C＜1）4个阶段。

由于耦合度模型无法判别子系统是在各自何种发展水平之下的协调，为全面反映我国基层医疗资源配置和经济发展的协调关系，引入耦合协调度模型：

式中，D为耦合协调度，取值范围为［0，1］；C为耦合度，取值范围为［0，1］；T为基层医疗资源配置与经济发展整体综合评价指数；α、β分别代表两者的贡献系数，因为研究中基层医疗资源配置与经济发展具有相当的重要性，且α+β=1，令α=β=0.5。为了直接反映基层医疗资源配置和经济发展的耦合协调度，对两个子系统的耦合协调度进行等级分类［31］，见表2。

表2 耦合协调度等级评价标准Table 2 Evaluation criteria for the degree of coordination between primary care resource allocation and economic development

2 结果

2.1 基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度的时间特征 运用上述公式分别测量2013—2018年我国东、中、西部基层医疗资源配置与经济发展子系统综合评价值u1和u2、两系统间耦合度C及耦合协调度D，见表3。

表3 2013—2018年我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度分析Table 3 Degree of coordination between primary care resource allocation and economic development in eastern，central and western China from 2013 to 2018

近年来，我国基层医疗资源配置与区域经济发展出现不同程度的波动，两子系统发展水平整体上未发生较大变化。2013—2018年，东部地区基层医疗资源配置发展水平维持在0.38左右，中部和西部地区基层医疗资源配置发展波动较明显，整体水平有所下降，基层医疗资源配置发展水平平均值分别为0.31和0.36，表明我国中、西部地区基层医疗服务发展存在一定短板。在经济方面，我国区域经济发展水平呈东、中、西阶梯发展态势，东部地区经济发展水平维持在0.5左右，中部和西部地区基本稳定在0.18和0.13，中、西部地区经济有较大提升空间。

2013—2018年，我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济发展耦合度年均增幅分别为0.21%、-0.41%、-0.23%，两系统耦合发展均保持在高水平耦合阶段，系统间关联程度高，交互效应强，处于有序发展状态。东、中、西部地区耦合协调度年均增幅分别为-0.31%、-1.69%、-0.45%，各地区耦合协调度水平出现不同程度降低，耦合协调类型未发生变化。东部地区耦合协调度维持在0.64左右，处于协调发展区间，同时基层医疗资源配置供给低于经济发展所需，为基层医疗资源配置滞后型协调，基层医疗资源配置滞后阻碍着东部地区进一步协调发展；中部地区耦合协调度维持在0.47左右，处于过渡调和区间，对比基层医疗资源配置与区域经济两子系统，可知中部地区为经济发展滞后型协调，经济发展水平低成为制约中部地区协调发展的主要原因；西部地区耦合协调度维持在0.44左右，处于过渡调和区间，分析西部地区基层医疗资源配置与经济发展水平可知，经济发展子系统发展滞后阻碍西部地区协调水平的提升。

2.2 基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度的区域特征 从空间角度分析我国基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度的分布情况，计算2018年我国31个省（自治区、直辖市）基层医疗资源配置与经济发展子系统综合评价值和耦合协调度，见表4。

表4 2018年我国省域基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度分析Table 4 Degree of coordination between primary care resource allocation and economic development at the regional level in China，2018

从三大区域上看，2018年基层医疗资源配置与区域经济耦合协调度东部地区最高（0.63），处于初级协调状态，中部地区次之（0.45），西部地区最低（0.44），中部和西部地区处于濒临失调等级。

从各个地区上看，2018年东部地区各省份处于协调发展区间、过渡调和区间和失调衰退区间的数量分别为6、5、0个，整体以协调发展和过渡调和类型为主，其中北京（0.86）协调发展等级最高，达到良好协调等级，海南（0.42）协调发展等级最低，处于濒临失调等级。中部地区各省份处于协调发展区间、过渡调和区间和失调衰退区间的数量分别为0、7、1个，整体以过渡调和类型为主，无省份处于协调发展区间，耦合协调水平最高的为湖北（0.56），达到勉强协调等级，最低为黑龙江（0.32），处于轻度失调等级。西部地区各省份处于协调发展区间、过渡调和区间和失调衰退区间的数量分别为0、8、4个，整体以过渡调和和失调衰退类型为主，无省份处于协调发展区间，四川（0.55）耦合协调度最高，处于勉强协调等级，甘肃（0.33）耦合协调度最低，处于轻度失调等级。

2.3 基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度的空间分布特征 根据耦合协调度分布图（图1），2018年我国基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度符合“胡焕庸线”的空间分布规律［36］，耦合协调度中值区、高值区集中分布于胡焕庸线以东，耦合协调度低值区主要分布在胡焕庸线以西。统计研究表明，我国整体社会经济也符合“胡焕庸线”的分布规律，胡焕庸线右侧区域主要城市平均地区生产总值高于左侧主要城市［37］。耦合协调度与经济发展水平分布具有类似的空间特征，呈现出与当前经济发展总体水平相一致的格局。地图来源于中国基础地理信息矢量图［38］。

图1 2018年我国省域基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度Figure 1 Degree of coordination between primary care resource allocation and economic development at the regional level in China，2018

3 讨论

本文运用耦合协调模型从时间和空间角度对我国东、中、西部地区31个省（自治区、直辖市）基层医疗资源配置与经济协调发展情况进行实证研究，根据各地区协调发展情况分析内在原因，为实现我国基层医疗资源配置与区域经济间的协调发展提供依据。

3.1 我国基层医疗资源配置与区域经济整体协调发展水平不高，各地区协调发展“稳中有降” 2018年，我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济耦合协调发展仅东部地区（0.63）勉强达到协调发展区间，中部地区（0.45）和西部地区（0.44）未实现协调发展，三大地区基层医疗资源配置与经济发展耦合度都低于耦合协调度，处于低发展水平下的协调。全国31个省（自治区、直辖市）中仅6个处于协调发展区间，比例为19.4%，整体协调发展水平有待提高。2013—2018年，东、中、西部地区耦合度和耦合协调度水平出现小幅度下降，基层医疗资源配置与经济发展不协调情况有加深的趋势。各地区对于基层医疗资源配置与经济发展的适应情况未给予重视，导致两者间协调水平不高，协调发展出现倒退。因此，有针对性地促进基层医疗资源配置与区域经济协调发展将成为东、中、西部地区未来发展的必然选择。

3.2 东部地区协调发展水平提升受基层医疗资源配置滞后限制，中部和西部地区协调发展受经济落后制约从基层医疗资源配置与区域经济的耦合协调情况来看，我国整体协调发展水平不高。东部地区基层医疗资源配置水平未达到经济发展需求，协调发展等级提升受到约束；中部地区和西部地区经济发展滞后于基层医疗资源配置，未能实现协调发展。当前东部地区经济发展迅速，基层医疗资源配置未能跟上经济发展的步伐，以上海和广东为例，上海和广东经济发展子系统综合评价值分别为0.74和0.70，基层医疗资源配置子系统综合评价值为0.47和0.33，两子系统协调发展存在“脱节”现象，阻碍协调水平提升。中部地区在政策上的支持落后于其他地区，又因自然条件的限制形成了“中部塌陷”的迹象［39］，经济发展水平远低于东部地区，发展速度不及西部地区，制约基层医疗资源配置与经济的协调发展；西部地区幅员辽阔，人口稀少，受历史、社会、自然条件等多方面因素影响，经济发展处于全国最低水平，经济因素同时也阻碍着基层医疗资源配置与区域经济两系统间的协调发展。

3.3 协调发展存在地区间差异，经济发展水平成为提升基层医疗资源配置与区域经济耦合协调水平的重要因素 我国基层医疗资源配置与区域经济耦合协调度分布有着显著的空间格局特征，存在明显的地区差异，基层医疗资源配置与区域经济发展水平具有关联性，耦合协调度高值区集中分布于东部经济发达地区。政府医疗卫生的投入较强地依赖于地方的经济与财政实力［40］，经济发展水平和质量的提升对于促进基层医疗资源配置乃至两者协调发展将起到积极作用。北京和上海耦合协调发展水平位居全国前列，原因在于其发达的经济对于基层医疗资源配置的支撑，进而带动两者协调发展。

4 政策建议

基层医疗资源配置与经济发展存在相互影响、相互制约的关系，耦合协调发展状况是衡量两者可持续发展水平的重要标准。根据对我国东、中、西部基层医疗资源配置与经济耦合协调发展的讨论分析，给出以下建议，以促进基层医疗资源配置与区域经济长远可持续发展。

4.1 倡导基层医疗资源配置与区域经济优质协调发展

各地区应加强对基层医疗资源配置与区域经济协调发展状态的研究，在提升基层医疗服务与经济发展水平的同时，注意两者之间的协调发展。基层医疗资源配置供给也应以当前区域经济发展水平为基准，维持一定的基层医疗资源配置相对发展水平，避免与经济发展不相适应的基层医疗资源配置超前与滞后供给。此外，针对基层医疗资源配置政策的制定应立足于不同时期经济社会发展的实际需求，使基层医疗资源配置成为推动区域经济发展的重要力量，达到基层医疗资源配置与区域经济优质协调发展的目的。

4.2 加强基层医疗资源配置，提升基层医疗服务水平

各级政府应积极发挥主导作用，明确区域内基层医疗资源配置情况，合理调配卫生资源投入。针对资源匮乏地区，一方面加快区域医疗中心建设［41］，实现短期内医疗服务能力的大幅提升；另一方面推动基层医疗卫生机构升级，选取医疗水平、人文建设、基础设施较好的基层医疗卫生机构，按照实际需求进行设施建造、设备更新和人才引进，使基层医疗服务得到长远发展。发达地区应充分发挥经济和科技优势，加强基层医疗卫生服务人才队伍建设，对基层医疗卫生机构实施对口帮扶政策［42］，强化医疗机构间纵向协作和交流，做到知识、技术及管理经验的共享，实现优质医疗资源下沉，提高基层医疗卫生机构服务水平。

4.3 提高经济发展水平，创造良好协调发展环境 经济欠发达地区需积极探索经济发展道路，提高经济发展水平，带动基层医疗资源配置的发展。以海南为主的东部地区可借鉴上海和江苏的发展历程，依靠其独特地理位置和自由贸易港优势，吸引投资，加强外贸、旅游等行业发展；中部地区与西部地区则需完善基础设施建设，依托其劳动力成本优势，承接东部地区制造业转移，推动以劳动密集型制造业发展为基础提升地区的经济水平［43］。各地区也可鼓励社会资本进入基层医疗服务市场，形成多元办医格局，将基层医疗资源配置的“短板”转化为经济新增长点。

基层医疗服务的发展提高了人们的健康水平，改善了社会人力资本结构，促进了经济发展和社会进步，经济水平的提高又为基层医疗资源配置的发展提供财政支持和良好外部环境，两者相辅相成的关系也就为两者之间的协调发展提出了更高要求。当前，我国东、中、西部地区基层医疗资源配置与经济发展耦合协调度整体水平偏低，地区间差异较大，各地区需结合自身实际，提升基层医疗服务或经济发展水平，合理配置基层医疗资源，适应当前经济发展需求，以实现两者的协同发展。

作者贡献：李丽清、卢祖洵负责研究设计与质量控制；周绪负责文章的撰写；赵玉兰负责资料的收集与数据计算；李丽清、周绪、赵玉兰、卢祖洵负责全文审核并对文章负责。

本文无利益冲突。