中医正骨手法复位与切开复位治疗儿童闭合性尺桡骨双骨折疗效比较

周孙章，林高鸥

（福建医科大学附属福州儿童医院，福建 福州 350005）

尺桡骨双骨折是儿童骨折中的常见骨折之一［1］。尺桡骨双骨折解剖关系复杂，常因肌肉牵拉导致短缩、侧方移位、成角以及旋转等畸形，由于前臂对旋转功能要求较高，如果治疗方法不当可能会影响前臂的旋转功能，所以既往学者多主张手术切开解剖复位［2］。 但是儿童骨折塑形能力强、愈合快，大多是由于间接暴力所致，采用传统正骨手法闭合复位，亦能达到理想复位［3］。 本研究纳入近年来收治的90 例闭合性尺桡骨双骨折的儿童患者，对比手法复位与切开复位钢板内固定两种方法疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医骨伤科学》［4］中的儿童尺桡骨双骨折的诊断标准：14 岁以下儿童，明显外伤史，查体见前臂伤后肿胀、疼痛以及功能障碍，特别是前臂旋转受限，有时可触及骨擦感，X 线检查明确尺桡骨双骨折。

1.2 纳入标准 ① 确诊为前臂闭合性尺桡骨双骨折的患者；② 年龄3～11 岁；③ 同意参加本次研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 年龄＞11 岁；② 开放性骨折；③ 病理性骨折；④ 神经肌肉疾病；⑤ 代谢性骨病；⑥ 有尺桡骨骨折病史或内固定术后；⑦ 伴上肢血管神经损伤。

1.4 一般资料 选取 2016 年 3 月—2020 年3 月在福建医科大学附属儿童医院儿童骨科就诊的闭合性尺桡骨双骨折的儿童患者90 例，根据治疗方式分为手法组和手术组各45 例。 手法组男25 例，女20 例；年龄（6.8±2.7）岁；骨折部位：上段骨折2 例，中段骨折36 例，下段骨折 7 例。 手术组男 28 例，女17 例；年龄（7.1±2.5）岁；骨折部位：上段骨折 4 例，中断骨折 35 例，下端骨折 6 例。 2 组性别、年龄、骨折部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法 2 组手法复位和切开复位均由经验丰富的主任医师完成。

2.1.1 手法组 采用镇静镇痛麻醉，断端短缩骨折采用牵引反折等方法纠正骨折短缩移位；斜行骨折，应前臂牵引后，手法扩大尺桡骨间隙，复位桡骨，再采用捏挤手法复位尺骨；尺桡骨同向移位采取折顶复位法，扩大畸形，矫正旋转移位，使折断对顶成角复位。 透视见骨折位置复位满意后采用管型石膏固定4 周。 嘱患者定期复诊，观察末梢血运，若石膏松动应及时就诊。

2.1.2 手术组 采用臂丛麻醉或全麻，患者取平卧位，患肢外展，取前臂尺桡骨双切口入路，分别暴露尺骨和桡骨断端，予以解剖复位，上AO 加压钢板，放置引流片24 h。

2.2 观察指标及评价标准 ① 前臂功能疗效判定：采用 Anderson 标准［5］评定，优：骨折断端愈合，前臂旋转功能丧失＜25%，腕部、肘关节屈伸活动良好，功能丢失＜10%；良：骨折断端愈合，前臂旋转功能丧失＜50%，腕部、肘关节屈伸活动良好，功能丢失＜20%；中：前臂旋转功能丧失＞50%，腕部、肘关节屈伸活动良好，功能丢失＜30%；差：骨折不愈合或者骨折畸形愈合。 ② 影像学评分：2 组在骨折复位后第 2、4、6 及 10 周， 采用 Fernandz-esteve评分标准［6］对 2 组尺桡骨正侧位 X 线进行评估，Ⅰ级：骨折断端没有放射学骨痂，计0 分；Ⅱ级：骨折端有云雾状骨痂，计1 分；Ⅲ级：尺桡骨正侧位X 片中一侧有云雾状骨痂，计2 分；Ⅳ级：尺桡骨正侧位X 片中两侧均有云雾状骨痂，计3 分。 ③ 并发症：统计2 组复位后6 个月内皮肤湿疹、感染、固定位置丢失、骨畸形愈合等并发症发生情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据统计。 计量资料属正态分布以（）表示，方差齐时，采用t 检验，方差不齐时采用Dunnetts T3 检验；计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

见表1～表3。

4 讨 论

尺桡骨双骨折是儿童骨折中的常见骨折之一，约占儿童骨折的 20%［1］。 尺桡骨双骨折解剖关系复杂，由于前臂对旋转功能要求较高，既往有学者提出前臂骨折应按关节内骨折处理，必须予以解剖复位从而避免前臂旋转功能的丢失［2］。 切开可以解剖复位，钢板固定牢靠，可以实现早期功能锻炼。 但是切开手术可损伤骨膜及穿入骨膜的血管，影响骨折断端局部血供，造成骨延迟愈合甚至骨不愈合；术中操作也可能损伤骨骺以及骨间背神经［7］；钢板需要二次手术取出，遗留瘢痕较大，影响前臂美观，患儿父母往往不能接受［8］。 如何对尺桡骨的骨折进行良好的复位和牢靠的固定，一直以来都是困扰小儿骨科医生的一个难题。

表1 2 组前臂功能疗效比较

表 2 2 组 Fernandz-esteve 评分比较（） 分

表 2 2 组 Fernandz-esteve 评分比较（） 分

注：与手术组比较，1） P＜0.05。

组别手法组手术组例数45 45第2 周0.85±0.42 0.82±0.39第4 周1.45±0.531）1.12±0.37第6 周2.26±0.791）1.56±0.63第10 周2.55±0.321）1.89±0.28

表3 2 组不良反应情况比较

儿童骨骼具有塑形能力强、恢复快等特点，与成人尺桡骨双骨折不同［9］，对儿童尺桡骨双骨折对位、对线等方面的要求不高［10］。 通过中医正骨手法复位，断端短缩骨折采用牵引反折等方法纠正骨折短缩移位；斜行骨折，应前臂牵引后，手法扩大尺桡骨间隙，先复位桡骨，再采用捏挤手法复位尺骨［11］；尺桡骨同向移位采取折顶复位法，扩大畸形，再矫正旋转移位，使折断对顶成角复位［12］。 根据患儿的骨折形态、骨折部位以及局部情况，结合影像和损伤机制，采用个体化的正骨手法复位，可以获得良好的对位和对线，辅以石膏固定，患儿可以恢复良好的前臂功能［13］。本研究中手法组有2 名患者固定后因为石膏松动，固定位置丢失，重新复位固定后恢复效果良好。4 名患儿出现皮肤湿疹，对症处理后均可缓解。

本研究中，手术组患儿行钢板内固定，可以使骨折断端达到解剖复位，前臂的力线满意，钢板固定强度牢靠，患儿术后不需要石膏辅助外固定，可术后第2 天进行肘关节和腕关节康复锻炼，所以手术组前臂功能恢复优良率较高。 切开复位缺点是遗留手术疤痕，5 名患儿出现切口感染。 因为切开手术对断端骨膜剥离更多，所以术后4 周、6 周和手法组相比，骨痂更少，Fernandz-esteve 评分更低。手法组患儿采用正骨手法复位配合管型石膏固定，由于没有破坏局部骨膜，第4 周和第6 周的骨痂比手术组更多，5～6 周可以拆除石膏实现早期锻炼。 本研究中，手法组前臂功能疗效的优良率和手术组无统计学差异。

笔者认为根据患儿前臂尺桡骨双骨折的类型以及周围软组织损伤的程度，个体化选择相应的治疗尤为重要。 切开钢板固定和手法整复石膏固定二者各有利弊，在治疗上我们应该严谨对待。儿童长骨恢复快并且塑形能力强，应尽量避免手术复位，手法复位配合管型石膏固定更适合儿童前臂骨折，且其费用低廉、无需住院、操作简便、无疤痕以及无切口不良等并发症，尤其适合在基层医院推广。