尿毒症病患静脉导管在无肝素透析后异常出血处理

刘平，张明洁，吕丽娟，宋海燕，陈建文,2★

（1.唐山利康医院 血液透析科，河北 唐山；2.台东基督教医院 肾脏科，台湾 台东）

0 引言

尿毒症是急性肾损伤或慢性肾脏疾病第五期的临床严重并发症，肾脏功能恶化最常见的原因是糖尿病和高血压[1]。临床上，尿毒症可表现出液体、电解质、激素的失衡和代谢性等异常。急性期时，严重肺积水和全身性水肿可能使尿毒症状恶化和心脑缺氧。慢性期时，中大分子的尿毒素（Uremic Toxins），如甲状旁腺素（Parathyroid Hormone）、β2微球蛋白（β2Microglobulin）、多胺（Polyamines）和糖基化终产物（Advanced Glycosylation end Products）等，被认为造成尿毒症病患的长期并发症物质。

若未经适当治疗的尿毒症，其后续严重的并发症包括病患的昏迷、癫痫发作、心脏骤停，甚至死亡。除此之外，严重的尿毒症病患也可发生自发性出血问题，其包括胃肠道出血、硬脑膜下血肿、任何潜在病症出血或创伤相关性出血等；这些现象可称为尿毒性出血（Uremic Bleeding），其背后的原因是复杂性，例如：尿毒素（Uremic Toxins）可以抑制血小板的功能及数量、凝血因子的功能或造成微细血管扩张（Telangiectasia）等因素[2-3]。临床上对尿毒症病患于无肝素透析后临时置管的异常性出血事件相当的困扰，本案病人加压止血4～8 h仍出血，甚至给鱼精蛋白也未改善，因此我们回顾文献后，尝试给异常性出血病患输注新鲜冰冻血浆，用矫正凝血因子功能和数量的方向来治疗。

1 资料与方法

68岁男性，多年慢性肾脏病的病史。因恶心呕吐、胸闷气短，被送至急诊，血压达210/100 mmHg，彩超显示两侧胸腔积液。临床诊断：尿毒症、肺水肿、肾性高血压、贫血、高钾血症（检验数据，如表1）。入院进行血液透析治疗，于右颈内静脉置放临时血流通路，予无肝素透析2h后肝素封管。但是透析后病人右颈内静脉置管口出血，加压止血4h仍出血，给10mg鱼精蛋白也未改善，检查凝血酶原时间（Prothrombin Time）和部分凝血活酶时间（Partial Thromboplastin Time）都正常，直到加压约8 h才止血，考虑合并凝血因子功能低下。

表1 病患临床检验数据

2 结果

第2次透析后右颈内静脉置管口仍出血，加压止血2h未见止血，予输注新鲜冰冻血浆（FFP）240mL，1 h后出血停止，结果令人满意。

3 讨论

病人在临时性静脉导管植入后，有进行彩超检查影像显示置管在颈内静脉内，未刺伤血管，无皮下淤血及血肿，但于透析后加压止血4h仍出血，给予10mg鱼精蛋白，并检查凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均在正常范围，再继续加压约8 h出血停止。在第2次透析后仍出血，再复查凝血酶原时间和部分凝血活酶时间也在正常范围。因透析没有使用肝素，所以鱼精蛋白并非治疗选择。于是进一步检验出血时间，其数值显示为出血时间延长，故考虑是凝血因子功能低下所致的出血，予输新鲜冰冻血浆240mL补充凝血因子，输注1 h后病人出血停止。因新鲜冷冻血浆含活性凝血病因子（凝血因子Ⅴ及Ⅷ），其浓度与6～8 h采集的全血相似，对于困难止血尿毒症病人若检查凝血酶原时间和部分凝血活酶都正常，建议可给予新鲜冰冻血浆输注，尝试用矫正凝固因子功能和数量的方向来治疗。

出血倾向是急性和慢性肾功能衰竭病人常见的严重并发症[4]，公认是和血小板和凝血因子的功能异常有相关联性[5-6]。在尿毒症时，血浆纤维蛋白原片段（Fibrinogen Framents）浓度升高，这种内源性纤维蛋白原片段会结合到血小板上纤维蛋白原接受器（GP Ⅱb～Ⅲa），并且进一步地抑制干扰血小板和凝血因子的功能，并且进一步地降低血小板聚集作用而造成出血不止现象；纤维蛋白原片段（分子量＞100 KD）会被透析膜吸附、透析后明显降低。虽然持续透析可改善血小板功能及凝血因子质量[7]；但是血液透析及慢性肾功能衰竭病者，由于尿毒素存在于血液循环，可能会使血小板功能低下，并且临床研究证据发现肾功能衰竭时，有些微粒物会影响病人的凝血系统，造成前凝固现象及血小板和血管壁的功能异常，也会抑制血小板功能导致出血的风险明显增加[8]，并存在凝血因子及纤维蛋白溶解异常，故透析并不能校正血小板功能达正常人水平[9]，言而总之透析不能完全消除出血风险。研究发现透析也会活化血小板和凝血系统，产生潜在的高凝固状态（Hypercoagulable State）或前凝固状态（Precoagulation State），透析时血液与生物材料接触，会诱导纤维蛋白溶解酶原活化抑制物浓度增加，使得D-二聚体（D-dimer）浓度上升，故病人同时存在又会出血又会凝固的矛盾现象。

超过60%的慢性透析病人使用中央静脉双腔导管，作为首次透析血管通路[10]，这类有出血风险的病人经常用无肝素法透析来避免恶化；血流速度保持在＞250mL/min，每30分钟用100mL的生理盐水进行冲洗透析器和血液回路管，以减少血液粘稠度，维持活动凝血时间（ACT）150～200 s[11]，而双腔导管封管时肝素的使用剂量，虽没有一定标准可循，但会尽量降低。通常要用高浓度肝素（6250 U/mL）进行封管，也是暂时导管植入后出血的主要原因，封管的肝素部份会泄漏进入循环[12-13]，也可能会造成出血，针对此病人我们将1 mL普通肝素（6250 U）稀释到2.0mL，以1.2/1.3 mL缓缓注于16 cm双腔导管中；临床经验显示病患终末期肾功能不全，通过输注红细胞或促红细胞生成素治疗改善贫血，文献指出急性期输注红细胞可校正出血时间，红细胞压积应保持在约30%，也可减少出血频率和严重程度，但改善凝固的机转尚未被完全厘清[14]。鱼精蛋白是广泛用于逆转肝素的抗凝作用，特别于心脏手术的体外循环后逆转肝素[15]，若出血倾向病人透析时没用肝素，就无法用鱼精蛋白中和。未来针对易出血的透析出病人，除考虑输新鲜冰冻血浆来缓解出血外，并且结束时封管肝素再酌减一半，并进行观察出血现象改善情况及置管是否发生凝固。