年轻女性冠状动脉痉挛性心绞痛1例报道

孙 伟

药物治疗冠状动脉痉挛性心绞痛具有较好的疗效，但药物治疗部分冠状动脉痉挛性心绞痛疗效不理想，甚至可能导致猝死[1-3]。临床给予冠状动脉痉挛性心绞痛足够剂量的联合药物治疗，但部分病人心绞痛发作并导致致命性心律失常频繁发生。对比国内外研究结果发现，女性月经周期的某些阶段中，血液中雌激素水平下降可能引发冠状动脉痉挛，激素治疗存在可行性。现报道采用雌激素-黄体酮激素联合避孕疗法治疗患有冠状动脉痉挛性心绞痛年轻女性病人1例。

1 资 料

图1 冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验(A为RCA造影对照；B为在RCA注射20 μg乙酰胆碱后血管造影显示部分闭塞；C为LCA造影对照；D为在LCA内注射50 μg乙酰胆碱后，造影显示左前降支近端和左回旋支动脉中段痉挛)

图2 12导联心电图

图3 病人治疗过程

尽管病人已联合应用大剂量冠状动脉扩张药物，仍有胸痛及恶性心律失常反复发作。病人22岁月经期次日ICD再次启动，病人送往上级医院，由于恢复窦性心律后病人血流动力学不稳定，给予病人ECMO和主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。ICD记录证实病人3次心室纤颤发作，每次均以50 J放电成功终止。转律后心电图显示Ⅰ、aVL和V2～V6导联T波倒置。冠状动脉造影发现病人LCA回旋支动脉痉挛，给予冠状动脉内注射硝酸甘油和尼可地尔后缓解。之后给予病人持续静脉泵入尼可地尔，并给予硝酸异山梨酯口服(每日40 mg)。病人病情稳定后回我院继续治疗，停止静脉应用尼可地尔后，从月经开始前2 d至月经次日，病人再次出现胸痛症状及发病时心电图改变。分析病人病史发现，胸痛发作和月经周期之间存在关系，病人经常于月经前和月经期间发作心绞痛。虽然月经期间测定血液雌激素水平在正常范围(卵泡期48.5 pg/mL、排卵期50.8 pg/mL、黄体期103.5 pg/mL)，但仍旧考虑心绞痛发作与月经初期雌激素水平迅速下降，影响血管平滑肌扩张有关。通过与妇科医生联合会诊，对病人开展激素避孕治疗。开始使用雌孕激素联合避孕(炔诺酮0.6 mg，2 d加雌二醇1 mg)防止月经前后血液雌激素水平降低，病人第40天出院前未再出现胸痛症状。之后对病人进行12个月随访，未出现心绞痛发作。

2 讨 论

有研究报道，月经周期血液激素水平变化与冠状动脉痉挛性心绞痛有关[4]。女性血管内皮功能一般在50岁左右开始呈下降趋势，绝经后下降幅度明显，表明女性激素水平与血管内皮功能障碍密切相关[5]。有研究报道，绝经前冠心病女性雌激素水平低于同龄健康女性[6]。有研究证实，雌激素通过刺激内皮一氧化氮和前列环素产生和释放，从而舒张血管、抑制血管损伤和动脉硬化发展，促进血管内皮细胞生长，抑制肿瘤坏死因子对内皮细胞的凋亡作用，从而保持血管内皮完整性[7]。虽然冠状动脉痉挛性心绞痛多发生于绝经后女性，但也有绝经前女性冠状动脉痉挛性心绞痛的病例报道。有研究报道，绝经前女性(平均年龄44.6岁)黄体期和月经期冠状动脉痉挛性心绞痛发生频率最高，此时雌二醇水平处于月经期最低水平[4]。推测血液雌激素水平降低是诱发病人心绞痛发作的因素，多数绝经前冠状动脉痉挛性心绞痛病例均发生在中年女性中，年轻女性较少。

有研究证明，补充雌激素能有效改善绝经后冠状动脉痉挛性心绞痛女性血管内皮扩张，增加一氧化氮产生和释放，从而减少心绞痛发生，而雌激素疗法对绝经前女性的作用有待进一步研究[8]。有学者报道，1名44岁冠状动脉痉挛性心绞痛女性病人，持续使用雌激素和黄体酮联合避孕，可有效缓解黄体晚期和月经期出现的胸痛[9]。根据绝经期病人激素替代治疗指南[10]，采用雌激素加黄体酮方案治疗较单纯雌激素适合无子宫内膜异位症的病人。黄体酮可防止子宫内膜过度生长，有研究证实，黄体酮与足够剂量雌激素合用，子宫内膜癌变风险低于未经激素治疗的女性[11]。然而，上述研究结果均是针对绝经后女性的临床研究，激素治疗方案对绝经前女性子宫内膜癌变及其他潜在风险尚不明确。

本例病人年龄22岁，月经周期的某些阶段和绝经后可能再次出现心绞痛症状，因此，有必要开展长期激素疗法，但需要考虑药物副作用导致的子宫内膜癌变等风险，持续长期给药的利弊尚不明确。目前，今后需对绝经前冠状动脉痉挛性心绞痛妇女激素避孕治疗的研究结果进一步验证。