药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管病变的临床疗效观察

李逸臻，贾永平，吴 磊，范春雨，靳春荣，魏瑞鹏

近些年，随着冠心病患病人数不断增加，我国冠心病介入呈现较高的年增长率[1]。药物洗脱支架虽然较大程度改善了冠心病病人生存质量，但残留血管内的金属异物是导致血管壁炎症、过敏、内皮化延迟与诱发血栓的主要原因[2-3]，同一部位反复再狭窄，多次植入药物洗脱支架明显增加了病变血管远期管腔丢失，体内植入异物加重了病人心理及精神负担。药物涂层球囊作为一种冠状动脉介入无植入的新型治疗方法，不仅避免了异物植入导致的问题，适用于直径较小血管病变的治疗，且对同一部位反复狭窄的病变具有可多次治疗的优势，对病人心理健康有较少的负面影响。本研究观察药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管病变(血管直径2.00～2.75 mm)的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2018年12月我院收治的行冠状动脉造影时发现单支或双支的原发冠状动脉小血管病变(血管直径2.00～2.75 mm)并采用药物涂层球囊行冠状动脉介入治疗的病人87例。排除标准：1周之内的急性心肌梗死、严重肾功能不全、左室射血分数(LVEF)<35%、严重钙化病变、慢性闭塞病变、冠状动脉开口病变、紫杉醇过敏。入组病人术前口服阿司匹林(每日100 mg，至少300 mg)及氯吡格雷(每日75 mg，总量≥300 mg)，术后双联抗血小板治疗1～3个月，部分联合支架治疗病人双联抗血小板治疗时间≥12个月；所有病人根据个体情况均给予规范化药物治疗。

1.2 病变处理 根据国际指南[4]及《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》[5]，使用球囊/血管直径为0.8～1.0的半顺应性球囊以8～14 atm预扩张，若预扩张不充分，使用非顺应性球囊或切割球囊再次充分预扩张，预扩张后未出现严重夹层，心肌梗死溶栓后血流分级(TIMI)血流良好，残余狭窄<30%，使用球囊/血管直径为0.8～1.0的药物球囊以命名压扩张60 s，并确保药物涂层球囊覆盖预处理部分并超出边缘至少2 mm。

1.3 研究方法 所有病人均进行12个月随访，包括术后1个月、3个月、6个月、9个月电话或门诊随访，观察主要不良心血管事件(MACE)发生率，是否规律用药及院内指导生活方式改善的依从性。术后12个月再次入院行冠状动脉造影评估靶病变经药物球囊治疗后疗效，观察靶血管是否通畅、有无再狭窄甚至闭塞。主要终点是靶病变失败(包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管重建，靶血管重建定义为在药物涂层球囊治疗段或治疗段近端或远端5 mm内出现血管再狭窄，且再狭窄>50%)。

2 结 果

2.1 纳入病人临床资料 纳入血管直径2.00～2.75 mm的原发冠状动脉病变病人，共96处病变。详见表1。

表1 纳入病人临床资料(n=96)

2.2 不同冠状动脉夹层临床资料比较 87例病人中，36例(41.4%)病人术中出现冠状动脉夹层，A型19例(52.8%)，B型16例(44.4%)，C型夹层1例(2.8%)，其中C型夹层病人因冠状动脉夹层行补救性支架入术，无其他类型夹层出现。其余86例病人年龄(57.84±5.51)岁，其中男52例(60.5%)，原发性高血压41例(47.7%)，糖尿病32例(37.2%)，吸烟24例(27.9%)，高脂血症27例(31.39%)。详见表2。

表2 不同冠状动脉夹层组别临床资料比较

2.3 随访结果 药物涂层球囊治疗病人均完成了12个月随访，靶病变失败病人8例(9.3%)。接受药物涂层球囊治疗的病人中35例在病变预处理过程中出现冠状动脉夹层(A型及B型夹层)，其中仅4例发生靶血管重建。无病人发生心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血栓形成。接受药物涂层球囊治疗且在病变预处理过程中出现与未出现冠状动脉夹层病人随访12个月靶血管血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同冠状动脉夹层组别病人随访结果比较 单位：例

3 讨 论

与药物洗脱支架比较，药物洗脱球囊优势在于冠状动脉介入无植入物，可减轻血管内膜炎症反应，不影响血管运动特性。紫杉醇涂层具有较好的脂溶性及抗增殖作用，保证了药物的有效摄取并抑制血管内膜增殖[6-8]，降低血栓形成的风险。可重复植入保证药物洗脱球囊极大降低了靶病变晚期管腔丢失率，单纯药物涂层球囊的优点可明显缩短内皮化时间，减少双联抗血小板治疗周期，单纯药物涂层球囊术后仅需1～3个月双联抗血小板治疗[9]，减少双联抗血小板治疗带来的风险，减轻经济负担，节约社会资源，同时为高出血风险病人提供了新型安全的治疗方式。无植入物极大减轻了病人的心理负担，有利于促进双心健康发展，符合心脏康复的健康理念。

由于药物涂层球囊的使用需保证球囊充分的预扩张，因此，术中常出现冠状动脉夹层。本研究结果显示，糖尿病病人术中出现夹层风险较高，可能与长期的血糖控制不佳所致的血管损害有关。《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》指出，药物涂层球囊充分预扩张后未出现夹层，或出现A型、B型夹层，TIMI血流Ⅲ级、残余狭窄<30%，推荐继续使用药物涂层球囊行冠状动脉介入治疗[5]。Cortese等[10]研究显示，靶病变预处理过程出现了冠状动脉夹层，若不存在血流限制，即使出现严重的冠状动脉夹层，使用药物洗脱球囊干预病变是安全的，且未增加相关靶血管重建的风险。相关研究报道，部分病人预处理过程中即使出现C型夹层，无血流限制情况下继续使用药物涂层球囊干预病变，术后12个月复查造影发现部分C型夹层病人可完全愈合[11]。药物球囊是否广泛适用于C型夹层的病人，仍需大量临床证据验证。

一项大型随机临床试验显示，使用药物涂层球囊与紫杉醇洗脱支架治疗原发冠状动脉小血管病变比较，药物涂层球囊组晚期管腔丢失显著少于紫杉醇洗脱支架组，两组6个月靶血管重建与主要不良心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)[12]。有研究显示，使用药物涂层球囊干预分叉病变后9个月复查造影，结果显示药物涂层球囊组与药物洗脱支架组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，证实药物涂层球囊应用于分叉病变的可行性[13]。相关研究证实，单纯药物涂层球囊治疗原发冠状动脉病变可增加晚期管腔直径[14]。上述研究充分证实药物涂层球囊治疗冠状动脉原发病变的安全性及有效性。

药物涂层球囊与冠状动脉介入无植入生物可吸收支架相比，药物洗脱球囊使用范围广泛，即使是生物可吸收支架，支架梁未完全降解同样存在异物植入导致血栓形成的风险，而药物涂层球囊在这方面表现突出。本研究结果表明，药物涂层球囊治疗原发冠状动脉小血管病变安全且有效，术中出现冠状动脉夹层对病人的长期预后无明显影响。但药物涂层球囊面临的诸多问题：冠状动脉较大血管的靶病变处理中，药物涂层球囊的应用虽然保留血管的运动特性，但由于不存在支架梁网的支撑作用，因此，治疗后期存在血管壁回缩、塌陷致靶血管血运重建的风险。如何解决这些问题，今后需进一步探索和临床研究。