冠心病中医证型与冠状动脉Gensini积分相关性的Meta分析

张 瑾，王子涵，杨德爽，陶诗怡，陈 颖，黄 力

冠心病是危害人类健康的重大疾病，是全球范围内导致死亡的主要原因[1]。流行病学调查显示，我国冠心病发病率和死亡率呈逐年升高趋势[2]，防治冠心病已成为医学研究的重点。冠状动脉造影作为诊断冠心病的“金标准”，可判断有无冠状动脉病变及严重程度[3]。Gensini积分是目前使用广泛的一种可量化冠状动脉病变严重程度的血管造影评分系统，是基于冠状动脉狭窄数量、管腔狭窄程度和病变血管定位对冠状动脉病变进行综合评估，较单纯从冠状动脉病变支数、狭窄程度分析更准确[4-5]。

辨证论治是中医的特色，证型客观化是中医现代研究的重要组成部分。随着信息技术发展，冠心病中医证型与冠状动脉造影结果相关性的研究日益增多。本研究对冠心病中医证型与冠状动脉Gensini积分相关性的文献进行Meta分析，以期为冠心病中医证型客观化研究提供循证医学证据，为中西医结合诊治冠心病提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.2 排除标准 数据丢失或不完整，且与作者联系未果的研究；重复数据的研究(数据重复发表的文献仅纳入最早发表的1篇)；证素研究；未明确具体证型的研究；冠状动脉评分采用除Gensini积分以外其他评分方法的研究；分析中医证型与冠状动脉Gensini积分关系时，将Gensini积分作为非定量资料的研究；未公开发表的研究；动物试验；综述、病例报告、经验总结类研究。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网、中国学术期刊数据库和中文科技期刊数据库，检索时间从建库至2020年7月，语言限制为中文或英文。采取主题词和自由词相结合的检索方式。英文检索词包括：coronary heart disease、coronary heart diseases、coronary disease、coronary diseases、traditional Chinese medicine syndrome、traditional Chinese medicine syndromes、TCM syndrome、TCM syndromes、syndrome differentiation、Gensini score、Gensini scores、coronary angiography、coronary angiographies、coronarography、coronarographies、coronary arteriography、coronary arteriographies、coronary artery angiography、coronary artery angiographies等；中文检索词包括：冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸痹、心痛、中医证型、中医证候、中医辨证分型、中医辨证、证型、证候、辨证分型、辨证、Gensini积分、Gensini评分、冠状动脉造影、冠脉造影、冠造、冠状动脉病变、病变程度等。同时追溯纳入文献的参考文献以获取更多相关研究。

1.3 文献筛选及资料提取 将文献检索结果上传至EndNoteX9，由两名研究员按照纳入与排除标准独立筛选文献。若遇分歧，通过讨论协商并咨询第三方解决。文献筛选时首先阅读题目和摘要，排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文以确定是否纳入。若遇文献数据丢失或不完整，通过邮件、电话联系原始研究作者获取信息。根据上述筛选确定最终纳入的文献。由两名研究员采用Excel 2019独立提取纳入文献相关资料。若遇分歧，通过讨论协商并与第三方协商解决。文献提取信息包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、性别、辨证分型参考标准、原始研究统计分析中涉及的中医证型。

1.4 数据规范 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]与《中药新药临床研究指导原则》[7]规范统一最终纳入文献进行统计分析的中医证型。将表述不同，但舌象、脉象、临床症状描述实质相同的证型进行整理合并，如痰阻心脉、痰浊内阻、痰浊闭阻、痰浊壅塞等统一归为痰阻心脉[8]。

1.5 质量评价 采用Combie横断面研究评价量表[9-10]对纳入文献质量进行评价。量表包括7个条目，分别为“是”“否”或“不清楚”，其中“是”计1分，“否”计0分，“不清楚”计0.5分，若某个条目不适用判定的研究，则用“-”表示，并计1分。总分为各条目评分之和。总分6.0～7.0分为A级，4.0～5.5分为B级，<4.0分为C级。质量评价由两名研究员独立进行。若遇分歧，通过讨论协商并咨询第三方解决。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.4软件进行统计分析，以P<0.05为有统计学意义。采用均方差(MD)为效应量，以95%置信区间(95%CI)描述。采用Q检验和I2统计量评估各纳入研究间的异质性。低、中、高异质性对应的I2界值分别为25%、50%和75%[11]。各研究间异质性较小(P>0.10，I2≤50%)，采用固定效应模型合并数据；各研究间存在明显异质性(P<0.10，I2>50%)，采用随机效应模型合并数据。通过排除可能影响分析的研究及使用不同标准纳入文献以观察结果的稳定性，同时进行敏感性分析。绘制漏斗图评估潜在的发表偏倚[12-13]。

2 结 果

2.1 文献检索结果 本研究经初步数据库检索与其他途径检索获得相关文献1 586篇，经过逐层筛选，最终纳入文献22篇，涉及3 157例病人。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 22篇文献均为中文文献，涉及3 157例病人，纳入文献基本特征见表1。22篇研究Combie质量评分的平均为5.886分，质量评级结果为12个A级、10个B级。

表1 纳入文献基本特征

(续表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心血瘀阻证与心气虚弱证Gensini积分比较 6篇文献[14，24，26-27，29，34]涉及心血瘀阻证与心气虚弱证，共285例病人。各研究间存在明显异质性(P=0.09，I2=47%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：心血瘀阻证与心气虚弱证Gensini积分比较，差异有统计学意义[MD=16.75，95%CI(11.72，21.78)，P<0.000 01]，心血瘀阻证较心气虚弱证Gensini积分更高。详见图2。

图2 心血瘀阻证与心气虚弱证Gensini积分比较的森林图

2.3.2 心血瘀阻证与心肾阴虚证Gensini积分比较 15篇文献[14，17，20-22，24，26-29，31-35]涉及心血瘀阻证与心肾阴虚证，共636例病人。各研究间存在明显异质性(P=0.000 1，I2=67%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：心血瘀阻证与心肾阴虚证Gensini积分比较，差异有统计学意义[MD=11.71，95%CI(6.04，17.37)，P<0.000 1]，心血瘀阻证较心肾阴虚证更易出现较高的Gensini积分。详见图3。

图3 心血瘀阻证与心肾阴虚证Gensini积分比较的森林图

2.3.3 心血瘀阻证与阳气虚衰证Gensini积分比较 7篇文献[17-18，22，31-33，35]涉及心血瘀阻证与阳气虚衰证，共280例病人。各研究间异质性较小(P=0.08，I2=46%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：心血瘀阻证与阳气虚衰证Gensini积分比较，差异无统计学意义[MD=1.50，95%CI(-2.46，5.46)，P=0.46]。详见图4。

图4 心血瘀阻证与阳气虚衰证Gensini积分比较的森林图

2.3.4 痰阻心脉证与心气虚弱证Gensini积分比较 6篇文献[14，24，26-27，29，34]涉及痰阻心脉证与心气虚弱证，共356例病人。各研究间存在明显异质性(P=0.000 1，I2=80%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：痰阻心脉证与心气虚弱证Gensini积分比较，差异有统计学意义[MD=17.15，95%CI(4.21，30.08)，P=0.009]，痰阻心脉证较心气虚弱证更易出现较高的Gensini积分。详见图5。

图5 痰阻心脉证与心气虚弱证Gensini积分比较的森林图

2.3.5 痰阻心脉证与心肾阴虚证Gensini积分比较 15篇文献[14，17，21-24，26-29，31-35]涉及痰阻心脉证与心肾阴虚证，共826例病人。各研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=83%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：痰阻心脉证与心肾阴虚证Gensini积分比较，差异有统计学意义[MD=16.92，95%CI(9.66，24.18)，P<0.000 01]，痰阻心脉证较心肾阴虚证更易出现较高的Gensini积分。详见图6。

2.3.6 痰阻心脉证与阳气虚衰证Gensini积分比较 8篇文献[17-18，22-23，31-33，35]涉及痰阻心脉证与阳气虚衰证，共462例病人。各研究间存在明显异质性(P=0.03，I2=56%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：痰阻心脉证与阳气虚衰证Gensini积分比较，差异无统计学意义[MD=5.28，95%CI(-1.08，11.65)，P=0.10]。详见图7。

图7 痰阻心脉证与阳气虚衰证Gensini积分比较的森林图

2.3.7 心血瘀阻证与痰阻心脉证Gensini积分比较 20篇文献[14-19，21-22，24-35]涉及心血瘀阻证与痰阻心脉证，共1466例病人。各研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=90%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：心血瘀阻证与痰阻心脉证Gensini积分比较，差异无统计学意义[MD=-1.13，95%CI(-7.52，5.26)，P=0.73]。详见图8。

图8 心血瘀阻证与痰阻心脉证Gensini积分比较的森林图

2.4 敏感性分析 采用《中医病证诊断疗效标准》与《中医内科病证诊断疗效标准》二次纳入文献，对心血瘀阻证与心气虚弱证、心血瘀阻证与心肾阴虚证、痰阻心脉证与心气虚弱证、痰阻心脉证与心肾阴虚证、心血瘀阻证与痰阻心脉证进行敏感性分析，结果均未发生方向性变化，提示结果稳定性较好。详见表2。去除单项研究对痰阻心脉证与阳气虚衰证进行敏感性分析，发现剔除王琳[31]研究后，二者比较结果发生方向性变化。二者比较中，各研究间异质性较小(P=0.07，I2=49%)，故采用固定效应模型分析，结果显示：MD=4.72，95%CI[0.71，8.74]，P=0.02。

表2 改变文献纳入标准前后的Meta分析结果

2.5 发表偏倚 绘制心血瘀阻证与心肾阴虚证、痰阻心脉证与心肾阴虚证、心血瘀阻证与痰阻心脉证漏斗图，其中心血瘀阻证与心肾阴虚证、心血瘀阻证与痰阻心脉证的漏斗图分布基本对称，提示二者存在发表偏倚的可能性较小；痰阻心脉证与心肾阴虚证的漏斗图显示左右不对称，提示存在发表偏倚的可能性大，分析可能与纳入文献样本量有限、证型参考缺乏统一标准、阳性结果较阴性结果更易发表等因素有关。详见图9～图11。

图9 心血瘀阻证与心肾阴虚证Gensini积分比较的漏斗图

图10 痰阻心脉证与心肾阴虚证Gensini积分比较的漏斗图

图11 心血瘀阻证与痰阻心脉证Gensini积分比较的漏斗图

3 讨 论

Gensini积分是临床应用广泛的一种评价冠状动脉病变程度的计分方法，根据冠状动脉分支的重要程度赋予不同分支以不同权重系数，有利于客观评估冠心病严重程度，对预测主要心血管不良事件的发生具有重要的临床价值[4，36-37]。病人病情越严重，Gensini积分越高[37-38]。冠心病中医证型与Gensini积分相关性的研究属于中医证型客观化研究的一部分。一项发表于2012年的冠心病中医血瘀证型与冠状动脉造影相关性的Meta分析结果表明：冠心病血瘀证型较非血瘀证型更易出现较高的Gensini积分[39]。由于该Meta分析最终纳入的研究中与Gensini积分相关性的文献仅3篇，且研究仅提取血瘀证型和非血瘀证型的数据，未对证型进行详细划分，其研究结果存在一定的局限性。本研究对冠心病中医证型与冠状动脉Gensini积分相关性的文献进行Meta分析，结果显示：心血瘀阻证、痰阻心脉证较心气虚弱证、心肾阴虚证更易出现较高的Gensini积分，而心血瘀阻证、痰阻心脉证二者之间及二者分别与阳气虚衰证Gensini积分比较差异无统计学意义。

高脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素，脂质代谢异常在动脉粥样硬化发展中发挥重要作用[40-42]。相关研究发现，血清三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、脂蛋白a等水平与冠状动脉病变严重程度呈正相关，高密度脂蛋白胆固醇水平与冠状动脉病变严重程度呈负相关[43-45]。王永刚等[46-47]对冠心病病人血脂水平与中医证型关系进行研究，结果显示心血瘀阻型和痰阻心脉型病人更易出现脂质代谢紊乱，尤以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低为著。痰浊、瘀血同为冠心病发展过程中的主要病理产物。痰浊留于血脉之中，引起血脂升高，形成高脂血症，进而阻滞脉道，致气血运行不畅，血液黏稠性、聚集性增高，血浆流动性降低，血管内皮细胞损伤，形成动脉粥样硬化，进而发展为冠心病[48-49]。《古今医鉴·心痛》记载：“心痹痛者……素有顽痰死血。”心血瘀滞，痰浊内阻，痰瘀互结，出现脂质代谢及血液流变学异常，引发动脉粥样硬化斑块形成，导致管腔狭窄，出现胸痹心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病》记载：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”阳气具有温煦、推动、发散等作用，阳气虚衰则血行迟缓而成瘀血、水湿不运停聚为痰，阳气充足则瘀血无以留、痰饮无以生。

本研究存在一定的局限性：①中医辨证分型参考标准尚不统一，可能导致研究结果产生偏差。本研究对比改变纳入文献中医证型参考标准的前后结果，发现统一证型参考标准后各研究结果间异质性明显降低。②为便于统计分析，本研究仅纳入Gensini积分作为定量资料的相关研究，可能影响结果的准确性。③本研究仅对单一证型数据进行分析。由于研究样本量不足、中医证型缺乏统一标准等因素的影响，复杂证型的分析暂不实施，今后的研究收集更多的资料，全面完善冠心病的中医证型。④本研究存在部分发表偏倚，可能与纳入文献样本量有限、证型参考标准未统一、阳性结果较阴性结果更易发表等因素有关。

综上所述，现有证据表明冠心病中医证型与冠状动脉Gensini积分具有相关性，心血瘀阻证、痰阻心脉证较心气虚弱证、心肾阴虚证更易出现较高的Gensini积分，提示心血瘀阻证、痰阻心脉证较心气虚弱证、心肾阴虚证冠状动脉病变更严重。因本研究存在一定局限性，今后有待大样本、多中心、证型标准统一的研究加以证实。