沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗儿童哮喘的效果及对气道高反应性的影响

郭智兰

（郑州大学附属洛阳市中心医院 儿科，河南 洛阳 471000）

儿童哮喘是困扰医疗界已久的儿童疾病［1］，表现为咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难等症状。可引发发育迟缓、驼背、鸡胸等并发症，不仅对患儿的身体、心理造成深远的不良影响，且有致死可能［2］。医疗界对哮喘的发病机制研究多年，出现过多种理论，现代医学主要认同平滑肌及气道炎症的平行学说，在治疗上常采用化痰平喘的对症治疗和吸入性糖皮质激素（ICS）的长期控制药物相结合的疗法［3］。气道高反应性是指气道对各种刺激因子表现出强或过早的收缩反应，与哮喘患者接触过敏原时的反应类似，是哮喘患者常见的症状，也作为哮喘控制情况评估的参考因素［4］。本研究主要分析沙美特罗替卡松粉气雾剂对儿童哮喘的疗效及气道高反应性的影响，总结沙美特罗替卡松粉气雾剂的优势，以期给儿童哮喘的治疗和研究带来一些经验和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月到2019 年1 月郑州大学附属洛阳市中心医院接诊的90 例哮喘患儿。纳入标准：①均符合儿童支气管哮喘诊断与防治指南中哮喘诊断标准［5］；②年龄4～14 岁；③患儿监护人自愿参与本研究且签署知情同意书。排除标准：①有糖尿病、肺结核病史；②心肺功能受损；③对所药物和乙酰甲胆碱有过敏反应。用随机数表法将患儿分为对照组和观察组，每组45 例。采用随机数表法将研究对象分为对照组和观察组各45 例。对照组男25 例，女20 例；平均年龄（10.45±2.51）岁。观察组男27 例，女18 例；平均年龄（9.86±3.06）岁。两组患儿的性别、年龄资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

对照组患儿在镇静、祛痰、平喘等基础应对治疗外使用丙酸氟替卡松粉雾剂（英国葛兰素史克公司，批准文号：H20130273，250 μg/泡）治疗，每个鼻孔各2 喷，1 次/d（200 μg/d）当症状得到控制后，维持剂量为每个鼻孔1 喷，1 次/d。观察组患儿在基础应对治疗外使用沙美特罗替卡松气雾剂（英国葛兰素史克公司，批准文号：H20140382，25 μg），每次1 吸（50 µg 沙美特罗和100µg 丙酸氟替卡松），2 次/d，症状控制后减为1 次/d。两组患儿均使用沙丁胺醇气雾剂（潍坊中狮制药有限公司，国药准字H37023628，14 g）作为应急缓解药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时，喷雾吸入。每次吸入100～200 μg，即1～2 喷，必要时可每隔4～8 h 吸入一次，但24 h 内最多不宜超过8 喷。治疗4 个月后进行对患儿的肺功能、病情控制情况、气道高反应性、不良反应进行检测。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能 第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气中段流量（MMEF）、最大呼气20%、50%及75% 肺活量的瞬间流量（MEF25、MEF50、MEF75）、最高呼气流速（PEF），以实测值占预计值的百分比表示。大气道功能反映指标FEV1、PEF<80%，小气道功能反映指标MMEF、MEF25、MEF50、MEF75<65%判断为异常。

1.3.2 气道炎症指标检测 通过诱导痰嗜酸性粒细胞（EOS）分类计数和呼出气一氧化氮（FENO）水平进行无创检查方法对气道炎症进行评估。

1.3.3 疗效检测标准［6］观察患儿治疗4 周后的临床疗效，6 岁和以上患儿依据以下几条：①日间症状>2 次/周；②夜间因哮喘憋醒哮喘；③应急缓解药使用>2 次/周；④因哮喘而出现活动受限。6 岁以下儿童依据以下几条：①持续至少数分钟的日间症状>1 次/周；②夜间因哮喘憋醒或咳嗽；③应急缓解药使用>1 次/周；④因哮喘出现活动受限。无以上症状为良好控制；存在1～2 条为部分控制；存在3～4 条为未控制，部分控制和良好控制均视为有效控制。

1.3.4 气道高反应性测试 测试前应停用抗组胺药及吸入激素48 h，停用支气管扩张剂12 h［7］，测试前至少一周内无哮喘发作。激发剂选择乙酰甲胆碱，依次吸入激发剂0.015 mg、0.060 mg、0.210 mg、0.530 mg、0.960 mg。FEV1较基础值下降>20%为激发试验阳性；若达最大剂量时仍未表现阳性，则为阴性，诊断为不存在气道高反应性。测试完毕后用雾化沙丁胺醇安抚气道反应症状不能自行缓解的患儿。

1.3.5 不良反应 患儿复诊时对心悸、头痛、鹅口疮等相关症状及患儿生长发育情况等进行问询，记录发生不良反应的病例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后肺功能指标比较

治疗前两组肺功能各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患儿治疗前后肺功能指标比较（n=45,,%）

表1 两组患儿治疗前后肺功能指标比较（n=45,,%）

2.2 两组患儿治疗前后FENO 及EOS 水平比较

治疗前两组患儿的FENO 及EOS 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组的FENO 及EOS 均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后FENO 及EOS 水平比较（n=45,,mL/s）

表2 两组患儿治疗前后FENO 及EOS 水平比较（n=45,,mL/s）

2.3 两组患儿治疗前后哮喘控制等级比较

对照组和观察组治疗后有效控制率均高于治疗前，差异有统计学意义（χ2=32.658、18.403,P=0.000、0.000）；两组间治疗前哮喘控制等级差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组的有效控制率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.939,P=0.026）。见表3。

表3 两组患儿治疗前后哮喘控制等级比较（n=45）

2.4 两组患儿治疗后气道高反应性比较

观察组的气道高反应性阴性率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.731,P=0.030）。见表4。

表4 两组患儿治疗后气道高反应性比较 ［n=45,n(%)］

2.5 两组患儿不良反应发生率比较

对照组患儿发生暂时性声音嘶哑3 例、鹅口疮1 例，不良反应率为9%；观察组发生暂时性声音嘶哑1 例、鹅口疮1 例、暂时性心悸1 例，不良反应率为7%。观察组不良反应发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.182,P=0.670）。

3 讨论

儿童哮喘最早被认为由痉挛引起，随着病理学的研究进展到气道慢性炎症学说，现在病理学界广泛认同哮喘患儿具有气道平滑肌功能障碍和气道炎症同时存在的特征，病因复杂多变［8-9］，临床治疗常用ICS 长期控制+短效β2 受体激动剂作为应急处理的治疗方案。

沙美特罗替卡松粉气雾剂是由沙美特罗和丙酸氟替卡松组成的复方药，其中丙酸氟替卡松是ICS 的一种，通过与GCs 反应基因结合和阻断介导促炎反应的转录因子（AP-1 等）的方式直接或间接的减少炎症反应。沙美特罗属于长效β2 受体激动剂（LABA），主要针对平滑肌，作用于平滑肌细胞膜上的β2 受体，引起细胞内的一系列催化、变构反应，使细胞内Ca+向外运输，舒张平滑肌［10-11］。此外，LABA 还能减低炎症细胞的活性，减少炎症介质的产生和炎症细胞的聚集，因此也有抗感染作用［12］。为了全面观察患儿肺功能恢复情况，本研究选取FEV1、PEF、MMEF、MEF25、MEF50、MEF75 等作为观察指标，沙美特罗替卡松粉气雾剂中含有的沙美特罗有针对呼吸道平滑肌的舒缓作用，可以看到观察组的肺功能各项指标都比对照组优。FENO 是嗜酸性粒细胞气道炎症无创检测指标和EOS 水平检测共同反映研究中患儿呼吸道炎症的控制情况，丙酸氟替卡松和沙美特罗是存在增强抗感染的联合作用的，本研究的数据也证实了这一点。

气道高反应是气道接触到刺激因子而产生的过强过早的收缩反应，是呼吸道疾病的常见症状。气道高反应性的测试可模拟患者接触到过敏原时的呼吸情况，不仅可以借此评估患者目前的症状控制情况，而且可以预测再次接触过敏原的情况，对症状控制做出前瞻性的判断［13］。本研究中气道高反应性测试使用的激发剂乙酰甲胆碱是一种胆碱能药物，可通过乙酰胆碱受体结合是平滑肌收缩产生类似接触过敏原的气道反应，而乙酰甲胆碱在体内活性保持时间短，大剂量使用也不会造成剧烈的全身反应，是一种安全性更高的激发剂，降低了患儿对气道高反应测试抗拒心理。而研究结果表明，沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗的患儿在再次接触过敏原的情况下也比丙酸氟替卡松粉雾剂治疗的患儿的症状轻微。沙美特罗可能存在有使儿童发育迟缓、肾上腺分泌紊乱等系统性的不良反应，与其剂量存在正相关性。沙美特罗替卡松粉气雾剂使用中两种组分的不良反应都可能出现，但并未发现新的不良反应，不良反应率和丙酸氟替卡松粉雾剂比较无显著差异，可视为安全稳定。但在临床应用中建议定期复诊，关注儿童生长发育情况，根据症状控制情况随时调整用药量。儿童哮喘多由过敏引起，沙美特罗替卡松粉气雾剂虽然能做到长期控制症状以保障患儿正常生活学习的目的，但不能根治哮喘，需要长期用药以保持疗效。想要根治哮喘还是需要寻找过敏源，进行脱敏疗法。但哮喘过敏源复杂，目前能查出的过敏源非常有限，且脱敏疗法疗程长、显效慢。沙美特罗替卡松粉气雾剂可在脱敏疗法初期以达到控制症状，降低哮喘对患儿日常生活影响的目的，不能查出过敏原的患儿也可使用来进行长期的症状控制，回归正常生活［14-15］。

综上所述，沙美特罗替卡松粉气雾剂治疗在肺功能指标、有效控制率、气道炎症指标、气道高反应性等方面较丙酸氟替卡松粉雾剂有优势，是一种稳定可靠的复方药，可在儿童哮喘的临床治疗中推广应用。