百令片联合达格列净治疗早期糖尿病肾病的临床效果

张伟杰，方庆珊，秦艳东

南方医科大学附属第七医院血液净化中心，广东佛山 528244

糖尿病常见微血管并发症之一为糖尿病肾病，微量白蛋白尿发展成为高血压、大量蛋白尿以及水肿等，患病具有隐匿性， 患者进入至临床期后发展为ESRD（终末期肾病）[1]。 糖尿病肾病具有复杂的发病机制，和脂代谢功能紊乱、纤维化、炎症反应以及血液动力学等存在关系，目前临床并无确切治疗方法，对于早期患者而言通常选择综合措施对糖尿病肾病风险因素进行控制，从而避免血管并发症的产生。 达格列净能够对肾小管葡萄糖重吸收产生抑制，有助于排泄葡萄糖，进而改善血糖水平， 同时可将患者的血压以及体质量降低[2]。然而此药物目前用药存在局限性， 同时靶点作用较为单一。 中医学认为该病的主要机制为气阴两虚以及毒损肾络， 并且临床研究表明中医可改善患者的症状表现，对肾功能予以保护，呈现多靶点治疗特征。 该次研究以2020 年1—12 月该院收治的70 例早期糖尿病肾病患者为研究对象， 分析百令片联合达格列净片治疗早期糖尿病肾病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的70 例早期糖尿病肾病患者，采用随机数表法分为观察组与对照组，每组35 例。 对照组男21 例，女14 例；年龄44～72 岁，平均年龄（55.1±2.6）岁，平均病程时间（2.3±0.4）年。 观察组男20 例，女15例；年龄45～73 岁，平均年龄（56.2±2.7）岁，平均病程时间（2.3±0.4）年。 两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 该研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入选患者经过诊断为早期糖尿病肾病；入选患者均为气阴两虚辨证； 入选患者及其家属均对该次研究知情，签署同意书。

排除标准[3]：1 型糖尿病引发的早期肾损伤者；合并糖尿病急性并发症者；患有肝脾胃疾病者；患有肿瘤和精神类疾病者。

1.3 方法

对照组患者治疗药物为达格列净，1 次/d，5 mg/次，晨间服用。 观察组患者治疗药物为百令片联合达格列净片，达格列净片用药方式和对照组一致，百令片3 次/d，2 片/次。 观察组以及对照组治疗疗程为4 周，持续治疗2 个疗程。

1.4 观察指标

比较观察组以及对照组患者治疗前后的相关指标，即血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇；而后比较两组患者治疗前后的血糖指标， 即空腹血糖以及糖化血红蛋白；对比观察组以及对照组患者不良反应发生率，即低血糖、过敏以及咽部不适。

1.5 效果评估

患者通过治疗后显效为症状消失， 尿白蛋白排泄率降低至正常范围或者降低比例大于1/2， 血糖以及HbAlc 水平降低1/3 以上，24 h 尿蛋白定量降低大于1/2，肾功能无异常；有效为症状消失，血糖、HbAlc 和尿蛋白排泄率水平均有所改善，肾功能指标无异常；无效为症状无改善，实验室指标检测后并未发生变化。 总有效率为显效率和有效率相加。

1.6 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标分析对比

治疗前通过软件对比观察组以及对照组患者血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇水平，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后通过软件对比观察组以及对照组患者血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇水平，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后相关指标对比[(±s)，mmol/L]

表1 两组患者治疗前后相关指标对比[(±s)，mmol/L]

指标时间观察组(n=35)对照组(n=35)t 值P 值三酰甘油血尿素氮总胆固醇治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后2.3±0.3 1.4±0.1 8.5±1.5 3.0±0.6 5.4±0.9 3.4±0.5 2.4±0.5 1.9±0.3 8.6±1.4 5.5±0.7 5.3±0.8 4.4±0.6 1.014 9.354 0.288 16.042 0.491 7.574 0.313<0.001 0.774<0.001 0.624<0.001

2.2 两组血糖指标分析对比

治疗前两组患者空腹血糖以及糖化血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者空腹血糖以及糖化血红蛋白水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的血糖指标对比(±s)

表2 两组患者治疗前后的血糖指标对比(±s)

组别空腹血糖（mmol/L）治疗前治疗后糖化血红蛋白（%）治疗前治疗后观察组(n=35)对照组(n=35)t 值P 值7.7±2.2 7.6±2.1 0.194 0.846 6.3±0.9 7.4±0.4 6.607<0.001 7.3±1.4 7.5±1.3 0.619 0.537 6.5±0.7 7.2±0.8 3.895<0.001

2.3 两组不良反应分析对比

观察组治疗后出现不良反应患者例数为2 例，发生率为5.71%，对照组治疗后出现不良反应患者例数为8 例， 发生率为22.86%， 组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率对比

2.4 两组治疗效果分析对比

观察组和对照组治疗总有效率分别为97.14%和80.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者临床治疗效果对比[n(%)]

3 讨论

糖尿病肾病的引发原因和发病机制临床并无确切研究， 然而此种疾病和患者自身血糖状态下的血流动力学异常、 代谢异常以及蛋白非酶糖化产生的局部炎症和损伤氧化应激反应存在关系， 对于糖尿病肾病进行早期诊断和治疗具有重要意义[4]。 伴随患病率的提升，临床研究显示糖尿病肾病早期损伤指标之一为尿蛋白，具有较高的灵敏度，检测患者的尿蛋白可对自身糖尿病肾病病情情况进行评估[5-6]。 糖尿病肾病为常见并发症， 随着糖尿病发病率的逐渐上升， 该疾病随之增加。 糖尿病肾病主要引发因素为患者糖代谢异常，致使肾小球出现硬化，尿蛋白出现超标。 该并发症是引发糖尿病患者死亡的主要危险因素， 主要症状表现为肾功能损伤以及水肿和蛋白尿，引发肾功能衰竭出现死亡，血液透析治疗为该类患者主要治疗方式， 为患者在治疗过程中， 其血糖水平稳定性与标准性对患者而言尤为重要。

糖尿病肾病的产生以及发展从无症状到有症状，依据Mogensen 分期分为：①肾小球高滤过期。此阶段患者主要特征表现为肾脏肥大以及肾小球过滤增加，通常在患有糖尿病早期，尤其是糖耐量低减阶段，并无显著表现，通常用CT 或者B 超可发现肾脏肥大，尿微量蛋白以及生化检验结果大部分为阴性。②静息阶段。肾小球受到损伤，运动激发试验会产生微量白蛋白尿，然而静息过程中其UARE 排泄率正常，24 h 微量白蛋白定量在30 mg 以下。③微量白蛋白尿阶段。患者此时特征表现为持续性微量白蛋白尿，UARE 范围20～200 μg/min，24 h 微量白蛋白定量范围30～300 mg， 血压正常范围，通常会出现上升表现， 通常在UARE 小于70 μg/min后降低肾小球滤过率。 ④临床期或者显性糖尿病肾病期。 UARE 在200 μg/min 以上，24 h 微量白蛋白定量产生持续性蛋白尿，同时会出现水肿。 ⑤肾功能衰退期。因为肾病的加重会降低肾小球滤过率， 加重高血压以及水肿等表现，同时会产生电解质紊乱、酸碱平衡失调等表现，患者最终因为尿毒症性昏迷、继发感染以及心脑血管意外产生死亡。

达格列净片属于SGLT-2 抑制剂，经过高选择性对SGLT-2 进行抑制，对于肾小管上皮细胞对于葡萄糖重吸收进行减少， 有助于排泄尿糖， 进而将血糖水平降低。 降糖效果和胰岛功能更并无关系，即β 细胞功能以及胰岛素敏感性[7]。 达格列净片对于糖尿病肾病肾脏具有保护效果，药物机制大致为：①缓解肾脏高滤过。 糖尿病肾病患者一般出现肾小球高滤过， 达格列净片能够将钠以及葡萄糖重吸收减少，对管球反馈进行修复，以免出现肾小球高滤过。 ②治疗肥胖。 慢性肾脏病、高血压以及糖尿病的主要危险因素为肥胖。 有文献报道肥胖引发的慢性肾脏病患病人数比前年增加20%～30%[8]。达格列净片有助于排出尿糖的基础上， 可将多余热量进行排出， 进而降低体质量， 从而降低慢性肾脏发生率。 ③降低血压水平。 达格列净片可加强尿钠的排出，进而改善患者的血压水平， 同时可避免肾脏疾病的发展，将终末期肾病的发生率降低[9]。 ④达格列净片每日服用5 mg 可降低微量白蛋白水平，和采用安慰剂患者进行对比可知， 达格列净片能够降低患者微量白蛋白尿以及白蛋白尿的发生比例。 临床研究表示达格列净片能够改善患者的血糖水平，对肾脏进行保护[10]。 然而此药物的临床疗效存在限制， 并且具有单一的靶点作用，因此需要对患者进行联合用药。 百令片属于一种中成药，是通过人工培养的同种真菌以及天然冬虫夏草，可将患者自身免疫功能提升， 对肾小管上皮损伤程度减少， 改善脂质过氧化， 加强血流量以及肾脏局部代谢，抑制TGF-β（生组织转化生长因子），对肾脏纤维化程度改善，进而对肾功能恶化程度抑制。 同时此药物有助于修复肾小管上皮细胞，实现再生的意义，抑制肾小球系膜细胞增殖，对肾脏进行保护[11-12]。 与此同时百令片能够对醛糖还原酶活性进行抑制， 缩减系膜位置胶原合成效果，以免基底膜产生电荷变化或者通透性。 并且百令片能够降低毛细血管静水压， 改善肾小球高滤过， 延缓肾小球硬化病情。 此药物可充分发挥抗炎疗效，改善脂质代谢紊乱，修复损伤肾小管上皮细胞，以免增殖和扩大肾小球系膜细胞。 该次研究结果表示治疗前观察组患者血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖以及糖化血红蛋白水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后对比两组血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇、 空腹血糖以及糖化血红蛋白水平差异有统计学意义(P＜0.05)；此外观察组以及对照组患者进行治疗后不良反应发生率分别为5.71%和22.86%， 说明联合用药效果确切，同时安全性良好。

在对患者进行治疗的过程中， 需要对患者进行有关指导，根据（1 000+年龄）×（80-100）公式详细计算患者每天所需热量，并将能量比例调整至蛋白质25%、脂肪15%、碳水化合物60%，同时给予其适当膳食纤维与微量营养素，叮嘱患者一日三餐定时、定量进食[16]。告知患者食物应以鱼虾、瘦肉、牛奶等动物蛋白为主，并将其平均分配在三餐中，严密监测患者血钾水平，若患者肾功能不全，应禁止食用豆腐、豆干、黄豆等豆制品，对于血液中存在较低硒含量患者， 应该及时进行补硒处理，避免发生并发症，碳水化合物食物应以粗粮、玉米面、荞麦面等粗纤维代替大米白面等精细米面，同时应控制好脂肪摄入量，胆固醇摄入量每天低于0.3 g，若患者伴有高血压，应禁止食用腌制品、碳酸饮料、快餐品等食物，防止提升钠盐摄入量。 患者在治疗过程中，钙磷代谢药物必不可少，医务人员应将药物正确使用方式与使用意义告知患者，保证患者用药正确性，应对其进行定期抽血检查，监测患者血磷、血钙及iPTH 水平，之后，依照患者检查结果调整其用药量与用药方式。

综上所述，糖尿病肾病在我国患病人数较多，通过百令片联合达格列净片治疗早期糖尿病肾病可获取确切的疗效，能够改善患者的相关指标，将不良反应发生率降低，保护患者的肾脏，属于治疗糖尿病肾病的有效治疗方案。