DPP- 4 抑制剂联合酒石酸美托洛尔片治疗2 型糖尿病合并冠心病患者的临床疗效

张海萍

三明市第二医院心内科，福建三明 366000

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是我国常见的糖尿病类型，由于胰岛功能减退所致，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，引起血糖水平异常升高、胰岛素抵抗等一系列反应[1-3]。 有研究指出[4]，由于T2DM 患者血糖水平处于异常升高状态，长期的高糖水平可引起脂代谢紊乱而导致血脂水平升高， 增加血液黏稠度及血管通透性，导致冠状动脉粥样硬化，进一步引发冠心病（coronary heart disease，CHD）。 由于T2DM合并CHD 尚缺乏有效的根治手段，临床多以药物干预为主。 美托洛尔是临床治疗心血管系统疾病的常用药物， 可降低血压和心率， 对糖代谢及胰岛功能的影响小，故可用于糖尿病患者的治疗。 但由于T2DM 患者的胰岛功能出现异常， 而美托洛尔对胰岛功能的恢复效果不佳。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂被证实可提高糖尿病患者的胰岛素水平，有利于胰岛功能的修复[5]。 但目前将上述两种药物联合用于T2DM 合并CHD 患者的治疗较少， 故该文将2017 年1 月—2019 年12 月接收的90 例患者纳入研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的90 例T2DM 合并CHD 患者作为研究对象，经医院伦理委员会批准。 纳入标准：分别符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》《实用内科学》中关于T2DM、CHD 诊断[6-7]；无药物过敏史；近1 个月未接受过DPP-4 抑制剂、美托洛尔治疗；知情同意该研究。 排除标准：肝肾功能障碍者；妊娠、哺乳期女性；合并活动性感染者；1 型糖尿病患者； 合并酮症酸中毒、糖尿病周围神经病等严重并发症； 合并恶性肿瘤者。按随机排列法分为参照组45 例，研究组45 例。 两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

90 例患者入院后均接受规范的健康教育、饮食、活动指导、血糖监测等常规治疗。 ①参照组：酒石酸美托洛尔缓释片（批准文号：国药准字H32025390；规格：50 mg）47.5 mg/次口服，1 次/d。连续用药12 周。②研究组：加用DPP-4 抑制剂治疗。 西格列汀片（进口注册证号：H20140152；规格：50 mg）0.1 g/次口服，1 次/d。 连续用药12 周。

1.3 观察指标

分别于入院时（入院后第2 天）、治疗后（治疗后12周）抽取患者空腹静脉血6 mL 及餐后2 h 静脉血2 mL，放置于离心机上进行离心处理， 取上层清液进行血糖水平、心功能指标、肝肾功能指标的检测。 ①血糖水平：取适量血清采用美国贝克曼AU-5824 型全自动生化分析仪进行糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）水平的检测；②心功能指标：取适量血清采用罗氏Cobas 8000 C702 全自动生化分析仪以酶速率法进行肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）表达水平的检测；③肝肾功能指标：取适量血清采用全自动生化分析仪进行血肌酐（Scr）、谷丙转氨酶（ALT）水平的检测，同时嘱患者收集清晨空腹中段尿10 mL，进行尿素氮（BUN）水平的检测；④不良反应：以恶心呕吐、腹痛、低血糖进行评估，统计发生率[8-9]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖水平对比

治疗后， 两组HbAlc、FPG、2 hPG 水平均较入院时降低，且研究组降低幅度大于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖水平水平对比（±s）

表2 两组患者血糖水平水平对比（±s）

注：与同组入院时对比，*P＜0.05

组别时间HbAlc（%）FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）参照组研究组入院时治疗后入院时治疗后t 值组间治疗后P 值组间治疗后8.63±2.45(7.05±1.69)*8.76±2.52(6.14±0.81)*3.257 0.002 10.25±3.12(7.93±2.14)*10.08±3.04(6.21±1.55)*4.367 0.005 14.35±3.52(9.67±2.42)*14.42±3.58(7.34±1.35)*5.640 0.001

2.2 两组患者心功能指标对比

治疗后，两组CK、LDH、CK-MB 水平均较入院时降低，且研究组降低幅度大于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标对比[（±s），mmol/L]

表3 两组患者心功能指标对比[（±s），mmol/L]

注：与同组入院时对比，*P＜0.05

组别时间CKLDHCK-MB参照组研究组入院时治疗后入院时治疗后t 值组间治疗后P 值组间治疗后185.53±20.45(170.55±18.21)*186.14±20.68(156.02±15.63)*4.062 0.001 123.58±13.69(92.75±10.16)*124.05±13.85(80.56±8.87)*6.063 0.001 19.53±4.15(15.32±3.24)*19.26±4.04(12.27±2.38)*5.089 0.001

2.3 两组患者肝肾功能指标对比

入院时、治疗后，两组Scr、ALT、BUN 水平对比均差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者肝肾功能指标对比（±s）

表4 两组患者肝肾功能指标对比（±s）

组别时间Scr（μmol/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L）参照组研究组入院时治疗后入院时治疗后t 值组间治疗后P 值组间治疗后87.52±10.25 88.26±10.49 88.16±10.38 89.63±10.52 0.619 0.538 3.96±1.21 3.68±1.12 3.85±1.17 3.62±1.08 0.259 0.796 4.76±1.24 5.11±1.32 4.82±1.29 5.19±1.38 0.281 0.779

2.4 两组患者不良反应对比

研究组不良反应发生率为8.89%，对照组为4.44%，对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应对比

3 讨论

T2DM 患者由于长期血糖异常会引发高脂血症，合并CHD 者与T2DM 会相互促进、相互影响，形成恶性循环，增加并发症的发生风险，提高临床病死率[10]。美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂， 能够降低儿茶酚胺水平及窦房结自律性，起到抗心律失常的作用；同时能够减少心肌耗氧，增加心肌缺血区血流灌注，有效控制心绞痛症状； 通过增加骨骼肌的血流量而增加对糖的摄取和消耗，控制血糖水平；还能减少外周阻力，起到调节血压的作用，降低心脏负荷，进而有效促进心肌收缩功能的恢复，抑制心室重构；还能促进脂质氧化酶的活性，有效调节血脂，已被大量的试验证实[11-13]能够提高T2DM 合并CHD 患者的心功能。 但长期的临床实践发现，由于T2DM 合并CHD 病程长，多数患者存在其他的基础疾病，单独使用美托洛尔疗效不明显。

西格列汀是一种高选择性DPP-4 抑制剂， 给药后能够提高餐后内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、抑胃肽（GIP）水平，GLP-1 与GIP 通过涉及环磷腺苷的细胞内信号途径增加胰岛β 细胞的合成， 促进胰岛素的释放；同时可改善胰岛β 细胞对葡萄糖的反应性，并促进胰岛素的合成与释放； 胰岛素和胰高血糖素发生上述变化后， 能够降低HbAlc 水平并有效降低空腹血糖及餐后血糖水平；通过抑制肠道对脂肪的吸收，有效调节血脂[14-16]。 该研究结果显示治疗后，研究组HbAlc、FPG、2 hPG 水平较入院时降低，且低于参照组（P＜0.05），说明联合用药能够强化治疗效果，降糖效果更为显著。 分析原因在于： 美托洛尔与西格列汀能够通过不同的作用途径发挥调节血糖、血脂的功效，产生协同作用，从而强化治疗效果；另外西格列汀口服给药吸收快，生物利用度高，联合用药时控糖效果更为明显。 荆红[17]认为西格列汀还能够通过激活信号通路以及一氧化氮途径对心血管起到保护作用，改善心肌谱酶指标，促进其心功能的恢复。 该研究结果显示治疗后，研究组血清CK、LDH、CK-MB 水平均较入院时降低，且低于参照组（P＜0.05），说明联合用药可改善患者的心肌谱酶，促进其心功能的恢复。 在安全性方面，该研究结果显示治疗后，研究组Scr、ALT、BUN 水平较入院时差异无统计学意义（P＞0.05）， 且与参照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）； 研究组不良反应发生率为8.89%， 参照组为4.44%，对比差异无统计学意义（P＞0.05），提示联合用药具有较高的安全性。 徐睫[18]指出，DPP-4 抑制剂与美托洛尔联合治疗时可能增加不良反应， 但通过研究发现两组用药期间均未见不良反应， 且患者治疗前后的肝肾功能指标无显著变化，与该研究结果相似，进一步证实联合用药的安全性值得肯定。

综上所述， 在T2DM 合并CHD 患者的临床治疗中， 采取DPP-4 抑制剂与美托洛尔联合用药方案不仅能够强化控糖效果，还不会增加用药风险，具有较高的安全性。 但由于该研究选取的样本量较少，数据缺乏代表性，故应在今后的工作中做进一步的完善，进一步明确该研究结论。