恶性肿瘤疾病史对2型糖尿病患者治疗依从性和血糖水平的影响研究

朱彦儒，黄显元，杨莹，胡文聪，梁浩

617000四川 攀枝花,攀枝花市第二人民医院 内分泌科

糖尿病是一组以高血糖为主要疾病特征的常见的全球性慢性非传染性疾病[1-2]。据统计[3]：2013年全球糖尿病患者人数高达3.82亿，约占同期全球人口的8.3%，其中有超过90%为2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)，并预计到2035年全球糖尿病患者将增加至4.71亿[4]。而中国恶性肿瘤的发病人数也在逐年攀升[5]，两者严重影响我国居民的生命健康[6]。对于T2DM患者，多数患者都需要接受胰岛素治疗，但随着病程的延长，患者治疗依从性逐渐降低，血糖控制达标率也处于较低水平。而对于同时罹患恶性肿瘤和T2DM患者的日常管理是临床工作的难点和容易被忽略的点[7]。是否罹患恶性肿瘤可能会影响T2DM患者对后续治疗及血糖水平的控制。因此，本研究以是否具有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者为研究对象，旨在探讨恶性肿瘤疾病史对T2DM患者治疗依从性及血糖水平的影响，为提高患者自我照顾和慢病管控能力，从而提高临床治疗效果，改善患者生存质量及健康状况提供相关参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月～2019年5月我院内分泌科收治的100例具有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者作为病例组。入选标准：1)已明确诊断T2DM；2)同时诊断为恶性肿瘤；3)糖化血红蛋白(hemoglobin Alc,HbAlc)≥8.0%；4)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：1)合并心肝肾肺等严重器质性疾病者以及严重感染者；2)合并有精神疾病患者；3)患者临床资料不全，影响评价者。采用1 ∶ 1的比例选取同期入院性别、年龄、病程匹配的100例无肿瘤疾病史的T2DM患者作为对照组。对照组的入排标准同病例组。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗依从性评价 采用Morisky用药依从性调查表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)评价患者的治疗依从性[8-9]。量表共包括8个条目，条目1～7采用0分(回答否)、1分(回答是)赋分法，条目8采用Likert-5级评分法，回答为非常困难、困难、一般、容易、非常容易，分别计0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，量表满分8分，得分<6分为依从性差、6～7分为依从性中等，8分为依从性好。

1.2.2 血糖及生化指标 收集全部患者入组时的体质量指数(body mass index,BMI)、腰围、HbAlc及空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平及其它生化指标。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

2组患者的性别、年龄、文化程度、确诊T2DM病程之间，差异均无统计学意义(P>0.05)，2组患者的基线资料具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗依从性比较

有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依从性评分明显低于对照组[(6.1±1.8)vs(7.2±1.9),P=0.001]。病例组患者中，中等依从性患者所占比例最多(50例, 50.0%)、其次为依从性差的患者(33例, 33.0%)，依从性中等及以下合计占83.0%，对照组患者依从性分级构成则刚好相反，依从性中等及以上者合计占86.0%，两组构成之间差异具有统计学意义(P=0.003)。见表2。

表2 两组患者治疗依从性比较

2.3 两组患者血糖及临床相关指标比较

有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者与无肿瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明显升高(t=2.822,P=0.005)，而总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇水平均明显降低(t=-2.571、-4.000, 均P<0.05)，同时γ-谷氨酰转肽酶水平也高于对照组(Z=-2.599,P=0.011)。见表3。

表3 两组患者血糖及临床相关指标的比较

2.4 相关因素分析

Spearman相关性分析显示，恶性肿瘤疾病史与HbAlc水平呈正相关关系(r=0.126,P<0.05)，与总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇水平呈负相关关系(r=-0.104、-0.113,P<0.05)。

3 讨 论

目前报道的主要的糖尿病自我管理模式是住院的糖尿病患者及门诊患者不定期的打电话用药咨询。因此，在治疗糖尿病患者时，如何正确的使用降血糖药物是降血糖成功的关键因素。这其中，最重要的是患者对药物的依从性问题．许多因素直接影响到患者的依从性行为，本研究采用MMAS-8来评估患者在诸多因素影响下的对药物的自我坚持目标及完成情况。结果发现，有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依从性评分明显低于对照组。有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者以中等及以下用药依从性为主，无恶性肿瘤疾病史患者则以中等及以上用药依从性为主。有肿瘤疾病史的糖尿病患者由于长期接受各种治疗以及疾病的打击，多数患者存在一定的心理障碍，在对疾病认识、遵医嘱、治疗依从性等方面均存在一定的消极心理，所以导致依从性较低[10-11]；同时对于无肿瘤疾病史的糖尿病患者本身对疾病的认识和重视程度还仍然不够，需要继续采取自我管理、健康教育等综合干预措施，提高糖尿病患者服药依从性，进而提高患者生存质量[12-14]。

有研究显示，高血糖可能促进肿瘤细胞的生长[15]。本研究中发现有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者与无肿瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明显升高。Dabrowski等[16]对T2DM患者发生恶性肿瘤危险因素的回顾性病例对照研究发现，HbAlc水平≥8.5%时，与恶性肿瘤发生风险的增加显著相关。Kakehi等[17]的Meta分析显示，血糖浓度升高和/或非糖尿病血糖水平下的葡萄糖不耐受都会增加恶性肿瘤患者的死亡率。有研究证实筛查糖尿病时，HbAlc比空腹血糖更具特异性，据此推测体检时HbAlc也可能与糖尿病患者血糖控制水平相关性更好。本研究进一步推测，随着随访期的延长，对患者进行糖尿病管理的时间越长，就越能接近理想的控制血糖。同时，脂代谢紊乱也是恶性肿瘤的危险因素，本研究发现，有恶性肿瘤疾病史的T2DM患者与无肿瘤疾病史患者相比，其总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇水平均明显降低，由于恶性肿瘤患者肿瘤细胞合成细胞膜的需要，脂蛋白胆固醇的代谢增加，导致患者血清胆固醇水平降低。当然HbAlc值的变化还与研究人群的特征有关，受过教育的人群比未受教育人群更好管理。更易了解糖尿病管理中需要注意的事项，还有使用胰岛素种类的不同。社会文化方面等均有影响．最终表现为血糖控制的差异性。

综上所述，有肿瘤病史的患者其血糖水平和γ-谷氨酰转肽酶水平偏高、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平更低，同时肿瘤病史的患者其治疗依从性更低。因此，积极控制患者的血糖，升高HDL-C水平，以及积极提高患者的治疗依从性可能有助于减少糖尿病并发症，并降低肿瘤转移及复发的风险。当然，由于本研究样本量小，随访周期较短，未能将所有的混杂因素全控制在固定范围，使本研究有一定的局限性。需要在今后的研究中扩大样本量，进行后续研究。

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