Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压分布特征

胡晶晶 叶雯青 唐艺华 林海双 古娟 邓宇轩 张绍丹，2 梁远波，2

随着人们对Schlemm管和房水流出阻力关系的认识，出现了以Schlemm管为基础的各种类型青光眼内引流手术[1]。黏小管成形术是在青光眼手术进入微创手术时代的背景下，由Lewis在黏小管切开术的基础上改良而成[2]。多个研究均报道了黏小管成形术良好的降压效果、手术安全性以及成本效益比[3-5]。本研究小组在黏小管成形术的基础上，术中联合小梁切除术，即行Schlemm管内壁处小梁组织及其前部分角巩膜组织切除，同时做对应的虹膜周边切除，并将其命名为穿透性黏小管成形术（2018 年已获得美国发明专利授权，专利号：US 10，076，443 B2），成功将其应用于原发性闭角型青光眼的治疗[6]。同时基于手术原理，将该创新术式应用于多种继发性青光眼，扩大了手术适应证。这2种术式均为恢复或增加生理性房水流出通道的非滤过泡依赖的以Schlemm管为基础的青光眼 手术[7]。

临床医师在选择手术方式时，往往需要考虑手术后的眼压水平是否可以达到为患者设定的预期靶眼压。靶眼压的设置有多种方案，一般地认为：晚期青光眼，靶眼压设定较低，比如12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；中期青光眼，可能设定为 15 mmHg；早期青光眼，则设定为18 mmHg。一般认为小梁切除术这种外滤过青光眼手术的降眼压幅度最大，可以达到12 mmHg以下，而以Schlemm管为基础的内引流手术术后的眼压水平受到上巩膜静脉压的影响，难以降到12 mmHg以下。因此，对于晚期青光眼，不推荐使用此类内引流手术，但是上巩膜静脉压存在较大变异，以Schlemm管为基础的内引流手术是否真的难以降到12 mmHg以下，目前鲜见报道。

为更好地了解Schlemm管为基础的青光眼内引流手术的适应证，本研究回顾性总结了温州医科大学附属眼视光医院近5年来开展的黏小管成形术和穿透性黏小管成形术的临床资料，分析手术成功患者的术后眼压分布特征。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①曾行以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术且随访时间≥6个月；②末次随访在未用药情况下眼压≤21 mmHg。排除标准：①存在功能性滤过泡；②随访期间再次行抗青光眼手术或操作。本研究方案经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准[批号：（2018）科伦审第（5）号]。本研究遵循赫尔辛基宣言。

选取2015年6月至2019年1月于温州医科大学附属眼视光医院，行以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术成功的青光眼患者，进行术前眼压、用药数目、性别、年龄以及术后末次眼压分布状况的分析。

1.2 手术方法

1.2.1 黏小管成形术 行上直肌吊线暴露手术视野，做以穹隆为基底的结膜瓣，制作4 mm×4 mm约1/2 巩膜厚度的浅层巩膜瓣，然后在其下做一2 mm×2 mm的深层巩膜瓣，仔细向前剥离，寻找Schlemm管并去除外壁，切除深层巩膜瓣。用iTrack导管沿着Schlemm管一端绕行一圈，待其穿出后将1根10-0聚丙烯线结扎于其远端，回退过程中每2个钟点推注高分子透明质酸钠扩张Schlemm管，将导管退出后10-0聚丙烯线便留置在Schlemm管中并结扎。用10-0尼龙线紧密缝合巩膜瓣，10-0尼龙线两翼水密缝合结膜至角膜周边。

1.2.2 穿透性黏小管成形术 在黏小管成形术基础上，结扎Schlemm管内10-0 聚丙烯线后，剪除Schlemm管前部及部分透明角巩膜组织并行对应部位的周边虹膜切除。余手术步骤同黏小管成形术。

1.3 滤过泡分型及判定方法

根据Kronfeld[8]滤过泡分型，通过裂隙灯显微镜照相将滤过泡分为功能性滤过泡和非功能性滤过泡。功能性滤过泡分为：Ⅰ型：薄壁囊样；Ⅱ型：弥漫型。非功能性滤过泡分为：Ⅲ型：包裹型，Ⅳ：扁平型。超声生物显微镜（UBM）根据Yamamoto等[9]的滤过泡分型，将滤过泡分为：L型（低反射）、H型（高反射）、E型（包裹型）、F型（扁平型），其中L型为非功能性滤过泡。前节光学相干断层扫描（OCT）根据Singh等[10]的判定标准：功能性滤过泡表现为隆起，可有囊腔的影像，滤过泡壁较厚，内口为开放状态；非功能性滤过泡多为低平，以内口闭塞、结膜上巩膜与巩膜贴附或巩膜瓣与巩膜床贴附为特征，无滤过泡壁增厚。

由有青光眼专科经验的2名医师根据裂隙灯显微镜照相、UBM、前节OCT进行滤过泡情况的评定，有疑问的再由主任医师判读，最终排除有功能性滤过泡的病例。

1.4 开角型青光眼分期和目标眼压设定

根据Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）视野分级方法[11]将开角型青光眼分为早期、中期、晚期。根据亚太青光眼指南[12]将各期的开角型青光眼目标眼压简化设定为：早期青光眼≤18 mmHg，中期青光眼≤15 mmHg，晚期青光眼≤12 mmHg。

1.5 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSSS 20.0 进行统计学分析。术后整体眼压分布及各类型青光眼眼压分布行Shapiro-Wilk检验，显示符合正态分布，以均数±标准差表示，使用单因素方差分析进行各种类型青光眼的眼压比较，所有检验均为双侧检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

最终纳入青光眼患者204 例（236 眼），其中男142例（69.6%），女62例（30.4%）。年龄为10 d～77岁（39.0±19.7）岁。随访时间为6～54（15.8±11.7）个月。疾病类型包括：原发性开角型青光眼85 眼（36.0%），原发性闭角型青光眼30 眼（12.7%），继发性青光眼76眼（32.2%），先天性青光眼（包括青少年性青光眼）45 眼（19.1%）。手术方式：黏小管成形术31眼（13.1%），穿透性黏小管成形术205眼（86.9%）。

患者术前眼压为（33.4±12.1）mmHg，用药（2.7±1.2）种。黏小管成形术前、后眼压分别为（29.8±10.6）（14.0±3.4）mmHg。穿透性黏小管成形术前、术后眼压分别为（35.4±10.8）（13.8± 3.3）mmHg。

2.2 术后整体眼压分布

所有患者术后末次随访时整体眼压数据符合正态分布（见图1），平均眼压为（13.9±3.3）mmHg，95%可信区间为7.4～20.3 mmHg。不同眼压区间的频数分布见表1。

2.3 各类型青光眼术后眼压分布

原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼患者的术后眼压分布均符合正态分布，眼压分别为（13.9±3.2）（14.5±3.0）（14.0±3.3）（13.2±3.7）mmHg，各类型青光眼的眼压总体差异无统计学意义（F=1.011，P=0.289）。

图1.Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压整体分布图（n=236）Figure 1.The distribution of IOP after Schlemm's canal-based internal filtration surgery (n=236).IOP,intraocular pressure.

表1.Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后各眼压区间的频数分布表Table 1.Frequency distribution of each intraocular pressure interval after Schlemm's canal-based internal filtration surgery

2.4 早、中、晚期原发性开角型青光眼的目标眼压达标率

236眼中共有原发性开角型青光眼85眼，其中早期17眼，末次随访眼压≤18 mmHg的14眼，目标眼压达标率为82.4%（14/17）；中期11眼，末次随访眼压≤15 mmHg的9眼，达标率为81.8%（9/11）；晚期57眼，末次随访眼压≤12 mmHg的21眼，达标率为36.8%（21/57）。

3 讨论

本研究结果显示以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压总体呈正态分布，对于Schlemm管相关手术，其降压效果主要受制于上巩膜静脉压，但上巩膜静脉压不同个体之间存在差异，正常上巩膜静脉压平均值为7.6～14.3 mmHg[13-15]。Zhong和Peng[16]报道110例正常中国人眼的上巩膜静脉压呈正态分布，平均值为（9.11±1.2）mmHg，95%正常值范围为6.73～11.50 mmHg。通过Goldmann方程：IOP=EVP+（Q-U）/c，可看出眼压和上巩膜静脉压的关系，其中IOP是眼压，EVP是巩膜上静脉压，Q是房水流量，c是常规流出通道，U是压力不敏感的葡萄膜巩膜流出率。本研究中约1/3患者眼压可以达到12 mmHg以下，提示这部分患者的EVP更低，在手术疏通和重建生理通道后，眼压可以明显下降。

在正常中国人中，不同研究使用不同的眼压测量方法报道的眼压从13.5 mmHg到16.1 mmHg不等[17，18]。江俊宏等[19]报道温州地区50 岁及以上健康人群眼压为（13.5±3.0）mmHg。本研究中以Schlemm管为基础的青光眼手术作为一种内引流手术，其完全成功的病例在术后平均眼压为（13.9±3.3）mmHg，与温州地区50岁及以上健康人群平均眼压的差别不大。本研究中以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后平均眼压与正常人群平均眼压近似，提示以Schlemm管为基础的内引流手术可能通过恢复生理性内引流途径从而将眼压控制在生理性水平。

本研究所报道的完全成功的以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压与Ayyala等[20]所报道的完全成功的黏小管成形术后1 年平均眼压为（13.2±3.2）mmHg（n=16）相接近，二者均比其报道的完全成功的小梁切除术后1 年的平均眼压[（10.7±3.7）mmHg]（n=34）高约3 mmHg。提示成功的小梁切除术后有更低的眼压水平，但是外引流手术尤其是小梁切除术后早期低眼压发生率为24.3%～42.2%[21，22]，晚期低眼压发生率为7.2%～8.9%[22，23]。本研究中，以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后未出现<5 mmHg的低眼压，而低眼压对患者术后视力影响较大。

我们进一步分析了原发性开角型青光眼早、中、晚期的目标眼压达标率分别为82.4%、81.8%、36.8%。说明对于早、中期原发性开角型青光眼，有80%以上的患者能达到目标眼压，而晚期青光眼的目标眼压达标率下降为36.8%，提示约2/3 的晚期患者术后需要联合药物才能达到目标眼压。由于原发性闭角型青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼暂时无明确目标眼压设定的证据，因此该目标眼压达标率结果只是针对于原发性开角型青光眼的结果。该结果有助于在术前选择合适的患者，同时根据患者的病情严重程度对患者的预后进行初步的预估。

本研究的优点为样本量相对较大，可用于分析以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压分布的特征。但本研究的局限是入选的手术方式为本院开展较多的黏小管成形术和穿透性黏小管成形术，而未纳入其他类型的以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术。

综上所述，完全成功的以Schlemm管为基础的青光眼内引流手术术后眼压为正态分布，约2/3的患者眼压可达15 mmHg以下，1/3的患者眼压可达12 mmHg以下。对于原发性开角型青光眼，80%的早、中期青光眼可以达到目标眼压，而约2/3 晚期患者术后需要联合降眼压药物才能达到目标眼压。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明胡晶晶：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。叶雯青：收集数据；参与选题、设计及资料的分析。唐艺华、林海双、古娟、邓宇轩：参与收集数据和选题、设计。张邵丹：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。梁远波：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修