角膜塑形镜联合视觉训练控制青少年近视进展效果分析

吕佳 赵爱华 王彩云 范恩越 王焕荣 韩倩

“近视”这个公共卫生及社会问题已经成为了影响青少年身心健康的主要因素之一。近年来，我国近视发病率逐年上升，并逐渐趋于低龄化，如何科学地预防与控制青少年近视已经成为全社会关注的重要问题。目前角膜塑形镜备受专家学者推崇，其有效性已被大量临床研究证实[1]。已有研究表明配戴角膜塑形镜的患者约45%可延缓眼轴长度（Axial length，AL）增长[2，3]。随着课业量的增加、电子产品的普及，近距离用眼量显著增加，越来越多的青少年出现双眼视功能异常，针对双眼视功能异常患者，我们都会给予视觉训练改善其调节或者聚散功能。在影响青少年近视屈光度变化的视功能异常类型中，以调节功能异常为主。Watanabe等[3]研究显示，用视觉训练装置对6～16岁近视患者训练1年后，其动态调节反应增强，平均屈光度下降，眼轴增长减缓。本研究主要为了观察角膜塑形镜联合视觉训练是否能达到更好的近视控制效果，为临床中青少年近视防控工作提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄10～15 岁；②近视屈光度为-6.00～-3.00 D；③散光为0.50～2.00 D；④眼科常规检查未见异常，双眼视功能检查结果均以调节功能异常为主（正常值参考Morgan分析法，按照双眼视功能异常诊断标准进行诊断[4]）；⑤最正之最佳视力（Maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）处方矫正视力≥1.0。排除标准：斜视及其他眼部器质性病变者。

选取2018 年1 ─10 月在唐山市眼科医院视光诊疗中心就诊的符合角膜塑形镜配戴要求患者120 例，均以右眼为研究对象。其中男58 例，女62 例。所有受试者分成3 组，视觉训练（Visual training，VT）组40例，角膜塑形镜（Orthokeratology，Ortho-k）组40 例，角膜塑形镜联合视觉训练（Orthokeratology combined with visual training，OCVT）组40例。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。本研究得到患者及家属的大力支持与配合，所有受检者依从性良好，卫生习惯良好、交通便利、时间灵活，且均为非住校学生。

1.2 方法

1.2.1 双眼屈光度检查 所有受检者均使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每10 min滴1次，共点眼3次，第3次点眼完成后等待10 min，先行电脑验光，再行0.5 m检影验光，于次日复验，使用日本尼德克全自动综合验光仪确定MPMVA处方。

1.2.2 双眼视功能检查 双眼视功能检查时首先进行Worth 4 dot和立体视检查，然后分别进行集合功能和调节功能检查，前者包括远、近距离水平隐斜（Von Graefe法）、调节性集合/调节（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）（梯度法）和集合近点的检查；后者包括负相对调节（Negative relative accommodation，NRA）、调节反应（Accommodative response，BCC）、正相对调节（Positive relative accommodation，PRA）、调节幅度（推进法）、调节灵活度（±2.00 D）的检查。

1.2.3 角膜塑形镜验配和复查 对受检者进行裂隙灯显微镜眼前节检查、眼底检查、眼位检查、非接触式眼压计测量眼压、泪液分泌、泪膜破裂时间测定、角膜内皮镜检查、角膜曲率和角膜地形图测量及眼轴测量，排除配戴角膜塑形镜的禁忌证。检查符合要求后进行试戴并进行效果评估、确定参数，由专业人员进行护理指导，要求受检者每晚戴镜时间不低于8 h，并于戴镜后1 d、1周、1个月来我院复诊，之后每个月复查1次，并进行角膜地形图检查。半年进行散瞳、眼轴测量及片上验光等，观察度数变化情况，若度数增加≥-0.50 D，则需要更换镜片。

1.2.4 视觉训练 针对角膜塑形镜联合视觉训练组患者，根据双眼视功能异常诊断标准，确定患者视功能异常类型，由患者家属亲自监督患者进行为期1 年家庭训练。期间嘱患者每个月来医院复查1 次双眼视功能，医师根据检查结果调整训练方案。训练主要分为3 个部分：第一部分为调节幅度训练。主要有远近字母表训练：先进行单眼训练，遮住一只眼睛，将大字母表固定在3 m处，将对应的小字母表放在眼前40 cm，注视小字母表第1 行，边读边将小字母表往眼前移动直至字体稍模糊，再将小字母表移远至刚好能看清的位置，然后视线看远处第二行，交替阅读大/小字母表第2行的每个字母；第三行开始将小字母表重新移回40 cm处，方法同前。每天2次，每次10 min，双眼交替进行。第二部分为单眼调节灵活度训练。字母表训练结束后进行±2.00 D的Flipper镜训练，单眼1 d 1次，每次 5 min。将20/30字母卡放置眼前40 cm处，遮住一只眼，先用正片看第1个视标，看清视标后，迅速翻转，通过负片看字母卡视标直至清晰，如此反复。第三部分为双眼调节灵活度训练，方法同单眼。1年后，观察近视屈光度及AL变化情况。

1.3 统计学方法

前瞻性非随机对照研究。采用SPSS 23.0统计软件进行数据整理和分析。3组的调节功能指标基线、近视屈光度以及AL等的计量数据行正态性检验，如符合正态分布采用均值±标准差进行表述，3组各指标数据符合正态分布且方差齐的采用单因素方差分析进行各组数据的比较。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

3组患者调节功能指标、初始近视屈光度及AL基线比较差异均无统计学意义（均P>0.05），提示组间具有可比性。见表1─2。

2.2 3 种干预方式对患者近视屈光度及AL影响的比较

3 组患者初始近视屈光度及AL基线比较差异无统计学意义（均P>0.05）。干预1 年后3 组患者近视屈光度（F=5.597，P=0.006）及AL（F=6.354，P=0.003）增长量差异有统计学意义。进一步多重比较后发现，VT组与OCVT组在近视屈光度（P=0.001）及AL（P=0.001）比较差异有统计学意义，Ortho-k组与OCVT组近视屈光度（P=0.036）及AL（P=0.011）比较差异有统计学意义，而VT组与Ortho-k组的近视屈光度（P=0.255）及AL（P=0.450）差异无统计学意义，见表2。3组中OCVT组患者近视屈光度及AL增长速度最慢，控制效果最佳。

表1.3组患者治疗前调节功能指标比较Table 1.A baseline comparison of accommodation indicators in three groups

表2.3组患者近视屈光度及眼轴长度干预前后比较Table 2.Comparison of the myopic diopter and the axis length data of the three groups before and after intervention

3 讨论

近年来，青少年近视患病率逐年增加且趋于低龄化，流行病学调查结果显示，我国近视患病率为40%～70%[5]。近视的发生发展受多因素的综合作用，其治疗研究和探索仍在进行中[6]。近视为非可逆性眼病，进展为高度近视容易出现视网膜脱离、黄斑变性、黄斑出血、脉络膜新生血管等一系列眼部并发症，是视力损伤甚至致盲的重要因素。如何科学地预防与控制青少年近视已经成为全社会关注的重要问题。青少年9～12岁以前为视觉发育敏感期，随着年龄增长，逐渐由远视向正视方向发展，屈光力逐渐趋于稳定。过了视觉发育的敏感期，近视眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。Chen等[8]研究表明，双焦镜、多焦镜等功能镜片对近视的长期控制并无明显作用，而低浓度阿托品具有畏光、视物模糊、停药后回退等不良反应，仍未得到专家的一致认可。目前比较受推崇的主要有角膜塑形镜，角膜塑形镜主要是通过改变角膜形态，使物体清晰成像于视网膜黄斑中心凹，并在角膜的旁中心区域形成的离焦环，从而起到控制近视的作用。Tsai等[9]对31 例配戴角膜塑形镜矫正的单眼近视青少年进行随访（2.01±1.48）年，结果发现近视侧眼的AL增长速度明显低于正常眼。

在临床工作中我们经常会发现很多配戴角膜塑形镜的患者家长在孩子轻度近视时并不能及时意识到问题的严重性，认为度数低不需要戴镜，或者是要求再观察一段时间，先不予以戴镜矫正，直至中度近视后才开始意识到问题的严重性。因此，本研究的近视屈光度范围为-6.00～-3.00 D。配戴角膜塑形镜的患者绝大多数为度数增长较为迅速者或者从未戴过眼镜者，那么由于长期不戴镜或戴低矫眼镜，会导致患者出现以调节功能为原发的双眼视功能异常，而调节功能异常中最常见的为调节不足。有学者研究表明，正常的视觉活动对于延缓近视的形成与发展有一定作用[10]。调节不足在青少年近视发生与发展中具有重要作用，现已得到多数学者的认可[11]。对于出现双眼视功能异常患者，我们需要通过视觉训练来改善其视功能。视觉训练也称视觉治疗，主要训练双眼调节功能、集合功能、眼球运动功能以及两者的协调性，从而提高双眼视觉系统的应用能力，改善及治愈视疲劳，提高患者调节储备能力，调节灵活度及双眼聚散功 能[12]。患者可以通过视觉训练来改善调节功能的异常，间接地控制近视进展；在未出现调节功能异常之前，开始进行强化训练，以延缓甚至阻止近视的发生[13]。在经济相对发达国家，视觉训练已经作为行之有效的康复手段之一，且达到预期疗 效[14，15]。对于双眼调节功能异常特别是调节不足的青少年近视患者可以通过视觉训练来改善其调节功能，从而达到控制近视屈光度增长的作用[1]。

角膜塑形镜能够很好地改善近视眼光学矫正导致的视网膜周边远视性离焦问题，从而去除促进近视增长的离焦因素；视觉训练能有效地提升双眼视觉能力，又去除了调节滞后促进近视增长的危险因素。角膜塑形镜与视觉训练均能起到控制青少年近视进展的作用。本研究结果表明OCVT组控制近视增长效果优于Ortho-k组及VT组。由此可见，角膜塑形镜联合视觉训练能有效控制青少年近视进展并延缓眼轴增长，在青少年近视防控方面具有重要的临床意义，值得进一步推广。

志谢感谢唐山市眼科医院验光配镜中心领导对视觉训练工作的大力支持，感谢角膜塑形镜室对此次研究工作的大力配合

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明吕佳：参与选题、设计、分析及采集数据、根据编辑部意见进行核修。赵爱华：参与设计实验、实施研究、采集数据。王彩云：设计实验，实施研究。范恩越：对文章的知识性内容做批评性审阅、指导。王焕荣：技术支持、指导。韩倩：实施研究、采集数据