双眼结核性葡萄膜炎一例

马鑫宇 张婷 袁斌 李新伊 张昱，1

患者，男，67岁，2017年10月30日因“左眼突发视力下降3 d”于青岛市市立医院门诊就诊。眼科检查：右眼视力：1.0；左眼视力：0.1，不能矫正。双眼外眼及眼前节未见明显异常，右眼眼底检查：后极部可见3处黄白色病灶，2处 靠近上方血管弓，1处靠近下方血管弓，大小不等，类圆形，边界模糊，黄斑颞上方病灶鼻侧可见少量片状出血（见图1A）；左眼眼底检查：玻璃体积血，后极部可见2 处黄白色病灶，类圆形，边界模糊，1处病灶位于上方血管弓处，1处 病灶位于黄斑区，病灶稍隆起，周围可见片状出血（见图1B）。光学相干断层扫描（OCT）显示右眼：病灶处色素上皮层局部增厚隆起，反射增强（见图2A）；左眼：黄斑区视网膜增厚水肿，黄斑中心凹下见斑块状强反射，周围伴有视网膜下液（见图2B）。荧光素眼底血管造影（FFA）显示右眼：动脉期视盘颞侧3块团片状强荧光，随着时间的延长，荧光逐渐增强，黄斑血管拱环破坏，晚期周边视网膜荧光着染（见图3）；左眼：动脉期视盘上方1处团片状强荧光，黄斑区颞上方斑驳状强荧光，随时间延长，荧光逐渐增强，边界不清，晚期黄斑处病灶渗漏明显（见图4）。吲哚菁绿血管造影（Indocyanine green angiography，ICGA）显示：双眼病灶处早期管状弱荧光，晚期荧光增强（见图3─4）。询问病史，该患者曾于7年前因肺部结节行“肺大部切除术”，术后病理结果为肺结核球。全身检查：抗结核抗体阳性（+），类风湿因子（Rheumatoid factor，RF）<9.12，抗链球菌溶血素O（Anti-streptolysin，ASO）52.7，结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT、TB）阳性。胸部CT检查示：右肺术后改变；双肺慢性炎症并双肺气肿可能性大；双肺胸膜下磨玻璃影。头颅CT示：无明显异常。肝胆胰脾肾B超示：未见明显异常。拟诊断为双眼结核性葡萄膜炎。初诊后根据患者眼部情况，即建议患者行左眼玻璃体抗血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）药物注射术，但患者拒绝，而后嘱患者至青岛胸科医院行全身抗结核治疗。患者于2019年1月23日至我院门诊复诊，患者自述病情好转。眼科检查：右眼视力：1.0，左眼视力0.12，不能矫正，双眼外眼及前节未见明显异常，右眼后极部可见3处黄白色病灶，较前无明显变化（见图5A）；左眼后极部可见2 处黄白色病灶，位于黄斑区，病灶较前隆起明显，但周边出血较前吸收（见图5B）。OCT示：双眼病灶均较前隆起增厚，反射增强，但左眼黄斑区病灶处显示视网膜下液较前减少（见图6）。

图1.初诊时结核性葡萄膜炎的眼底照片（2017-10-30）A：右眼后极部散发3处黄白色病灶，大小不等，边界模糊，病灶周围见小片状出血，未累及黄斑区，黄斑中心凹反光可见；B：左眼后极部散发2处黄白色病灶，类圆形，边界模糊，黄斑区水肿，中心凹反光不见，黄斑区病灶周围可见片状出血Figure 1.Fundus photograph of tuberculous uveitis at the first visit (2017-10-30).A:There are 3 yellow-white lesions in the posterior pole with fuzzy boundaries and varying in size.Patchy bleeding is observed around the lesions,no macular area was involved,and reflected light is visible in the macular fovea.B:The posterior pole is scattered with 2 yellow-white lesions with a round-like shape,fuzzy boundaries,macular edema,no reflection in the fovea,and patchy hemorrhage around the lesions in the macular area.

图2.初诊时结核性葡萄膜炎的光学相干断层扫描图像（2017-10-30）A：右眼病灶处色素上皮层局部增厚隆起，反射增强；B：左眼黄斑区视网膜增厚水肿，黄斑中心凹下见斑块状高反射，周围有视网膜下液Figure 2.Optical coherence tomography (OCT) image of tuberculous uveitis during the first visit (2017-10-30).A:The pigment epithelial layer of the lesion is locally thickened and raised,and the reflection is enhanced.B:Thickening and edema at the macular area and strong plaque reflections under the fovea with subretinal fluid around.

图3.结核性葡萄膜炎患者(右眼)的FFA和ICGA的造影图像A：FFA示早期视盘颞侧3块团片状强荧光；B：ICGA示早期病灶处早期斑驳状弱荧光；C：FFA示中期随着时间的延长，病灶处荧光逐渐增强；D：ICGA示中期病灶处斑驳状弱荧光；E：FFA示晚期周边视网膜荧光着染；F：ICGA示晚期病灶处荧光增强Figure 3.Angiographic images in FFA and ICGA of the patient with tuberculous uveitis in the right eye.A:FFA shows 3 patchy hyperfluorescent areas on the temporal side of optic disc in the early stage.B:ICGA shows mottled hypofluorescence in the early stage of the three lesions.C:FFA shows that the fluorescence of the lesions gradually increased during the medium-term.D:ICGA shows mottled hypofluorescence of the lesions in medium-term.E:FFA shows peripheral retinal fluorescent staining in the later stage.F:ICGA shows enhanced fluorescence in the advanced lesions in the later stage.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

图4.结核性葡萄膜炎患者（左眼）的FFA和ICGA的早期造影图像A：FFA示早期视盘上方1 处团片状强荧光，黄斑区颞上方斑驳状强荧光；B：ICGA示早期病灶处斑驳状弱荧光；C：FFA示中期随时间延长，荧光逐渐增强，边界不清；D：ICGA示中期病灶处斑驳状弱荧光；E：FFA示晚期黄斑处病灶渗漏明显；F：ICGA示晚期病灶处荧光增强Figure 4.Early angiographic images in FFA and ICGA of the patient with tuberculous uveitis in the left eye.A:FFA shows a mass and patchy hyperfluorescence above the optic disc,and a mottled hyperfluorescence above the temporal region in the macular area,in the early stage.B:ICGA shows mottled hypofluorescence in the early lesions.C:FFA shows the fluorescence has gradually increased over time,and the boundary is not clear in the medium-term.D:ICGA shows mottled hypofluorescence of the lesions.E:FFA shows obvious leakage of an advanced macular lesion in the later stage.F:ICGA shows enhanced fluorescence in the advanced lesions.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

图5.复查时结核性葡萄膜炎的眼底照片（2019-01-23）A：右眼病灶大小及个数较前无明显变化，病灶周围出血较前吸收；B：左眼病灶大小及个数较前无明显变化，黄斑区病灶较前增大、隆起较前增高，周围出血较前吸收Figure 5.Fundus photograph of tuberculous uveitis during reexamination (2019-01-23).A:The size and number of the lesions did not change significantly.And bleeding around the lesions has been absorbed more than before.B:The size and number of lesions in the left eye did not change significantly.But the lesions in the macular area are larger and the bulge is higher than before,and the peripheral hemorrhage has been absorbed more than before.

图6.复查时结核性葡萄膜炎的光学相干断层扫描图像（2019-01-23）A：病灶较前隆起增厚，反射也增强；B：黄斑区病灶隆起较前明显，内层结构不清晰，视网膜下液较前减少Figure 6.Optical coherence tomography (OCT) image of tuberculous uveitis during reexamination (2019-01-23).A:The lesion is thicker than the front bulge,and the reflex is also enhanced.B:The macular area is uplifted and more obvious,the inner structure is not clear,and the subretinal fluid is reduced compared to the previous visit.

讨论：

最新的世界卫生组织报告显示，结核仍是世界第一大致死传染病，甚至超过了艾滋病，仅2018年这一年全世界因结核死亡人口就超过100 万[1]。而中国是全球结核发病率排名第2的国家，仅次于印度[2]。结核病灶可累及全身各个系统，眼部结核相对少见，结核性眼病占全身结核病的0.1%～0.5%[3]。结核病的传播途径多为血行播散，从解剖结构和生理特性上看，由于脉络膜的血运丰富，血流速度慢，结核分枝杆菌易停留于组织结构中，进一步造成组织感染，形成病灶，故脉络膜自然地成为眼部结核的易发部位。

脉络膜结核诊断的金标准为病理活检[4，5]，但是临床上取活检标本较为困难。临床诊断基本依赖于眼底表现和检查结果，以及全身其他部位曾确诊结核病或结核菌素试验阳性，或是实验性抗结核治疗有效[6]。杨培增等[2]根据中国人的特点总结出的诊断要点为：①能够排除其他原因所致的葡萄膜炎或特定类型的葡萄膜炎；②符合结核性葡萄膜炎或结核性视网膜炎的临床特点；③眼内液分离培养出结核杆菌；④抗结核可使葡萄膜炎或视网膜炎症状减轻或消退；⑤患者存在眼外活动性结核病变或有眼外结核病史；⑥结核菌素试验（Punfied protein derivative，PPD）阳性或y干扰素释放试验（Interferon gamma release assays，IGRA）阳性；⑦眼内液经聚合酶链式反应（Polywerase chain reacttion，PCR）技术检测出结核杆菌的核酸；⑧眼内组织活体检查标本中发现抗酸杆菌，其中第①和②条为必备条件，如具有第③条或其他任意2条即可做出诊断。Gupta等[7]认为患者若符合②+③或⑦或⑧即可确诊为结核性脉络膜炎。如果患者符合②+⑤或⑥+①，则可拟诊为结核性脉络膜炎。本例患者有肺结核病史，且排除了其他感染性疾病，双眼眼底表现为典型的多处圆形黄白色病灶，边缘不整齐，位于视网膜下，1～2 PD大小，符合局灶性结核性脉络膜炎这一类型的眼底表现特点[8]。FFA和ICGA等检查结果均支持脉络膜结核。

从治疗上看，脉络膜结核一般需要依靠全身的抗结核治疗，严格遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的治疗原则来规律口服抗结核药物[4]，以减少耐药菌的出现及体内残留结核杆菌的复发[9]，同时可以辅以低剂量的全身应用的糖皮质激素。选用抗结核药物种类一般根据全身结核病部位和类型，肺部及肺外较局限的结核病灶一般选用异烟肼联合利福平及吡嗪酰胺治疗6个月；而合并结核性脑膜炎等播散性的病灶及伴有艾滋病的患者则一般选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合治疗至少9个月以上[2]。一般情况下，通过全身使用抗结核药物进行治疗数月后，眼内的结核病灶大多可治愈，活动病灶将会减小，周围出现色素环绕，黄斑水肿逐渐消退。脉络膜病灶逐渐趋于平静或完全消失，部分病灶留下永久的组织损害并形成瘢痕[10]。但本例患者于青岛胸科医院行专项抗结核治疗2个月后，自觉眼部症状好转，便自行停药。2019年1月23日于我院眼科门诊复诊时，眼部病变复发，眼部OCT检查提示：双眼病灶均较前隆起明显，反射增强，以左眼黄斑区病灶为著。分析认为是由于患者未严格按照疗程进行治疗，故而眼部病灶较前反而加重。

本例患者以左眼突发视力下降来院就诊，眼底检查示双眼散在病灶，右眼3处，左眼2处，其中左眼1处病灶位于黄斑区，伴有病灶周围片状出血，既往曾有肺结核病史，根据以上病史及眼科检查（FFA+ICGA、OCT）结果，考虑诊断为双眼结核性脉络膜炎，建议患者行左眼玻璃体腔药物注射术，患者拒绝，同时建议其于专科医院行全身抗结核治疗。患者于传染病医院行抗结核治疗2个月，便自行停止治疗，最后一次于我院就诊时，眼底彩照及OCT均提示病灶较前加重。本例患者预后不佳的原因考虑为依从性欠佳，未严格遵照医嘱进行全程、规律的抗结核治疗，以致病情非但未有改善，反而加重。由此可见全程、规律地进行抗结核治疗对于结核眼部病变治疗至关重要。对眼科医师来说，悄然上升的眼部结核尤其是脉络膜结核的发病率为我们敲响警钟。对于免疫力低下的病例，和常规治疗后迁延不愈的葡萄膜炎病例，应高度警惕结核性葡萄膜炎的可能。在临床工作中，多次、详细询问患者既往病史，同时积极关注全身的症状与体征，避免因眼部症状不典型而漏诊或误诊[11]，造成无可挽回的损失。而确诊后，按照病变部位及类型，选择合适的方案，早期联合启动全程、规律、适量的抗结核治疗，也是取得良好预后的重要条件之一。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明马鑫宇：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张婷：收集数据；参与资料的分析，根据编辑意见进行修改。袁斌：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。李新伊：收集数据，参与选题。张昱：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修