外科治疗对合并缺血性眼病的颈动脉狭窄患者眼动脉血流动力学的影响及疗效评价

王耶 伍建明 何军玲 郭疆 叶佰康 曾骏萌 赵雯 刘露 窦晓燕

缺血性眼病是眼科常见病，在临床上可表现为不同程度的视功能损害。颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最主要的发病原因之一，也是致眼部缺血性疾病的一个重要原因，因此利用彩色多普勒超声检查（Colour doppler flow imaging，CDFI）对眼缺血性疾病患者进行颈部相关病变及血管的血流动力学检测等研究也越来越深入[1]。本研究旨在探讨手术治疗对合并缺血性眼病的颈动脉狭窄患者的眼部血流动力学的影响，同时比较颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectony，CEA）和颈动脉支架置入术（Carotid artery stenting，CAS）这2种不同的治疗方法对缺血性眼病的治疗效果，并分析CDFI在评价缺血性眼病及颈动脉狭窄中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①符合颈动脉狭窄手术治疗指征的患者：颈动脉狭窄需要行血运重建治疗的患者，有头晕、头痛，记忆力、定向力减退，意识障碍，肢体麻木、无力，黑朦等症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄≥70%或血管造影检查发现狭窄超过50%[2]。②诊断为缺血性眼病的患者：术前出现的眼部缺血性症状包括视力下降、视野缺损、视网膜出血和水肿、眼压升高、一过性黑朦、眼睛和眼眶周围疼痛（眼前节缺血）、复视。

排除标准：①严重痴呆；重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全，无法耐受麻醉者；凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者。②非动脉粥样硬化颈动脉狭窄者：如颈动脉畸形、颈动脉夹层、多发性大动脉炎、纤维肌发育不良等。③有眼部其他疾患干扰眼缺血性疾病诊断者，如视网膜脱离、原发性青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性、视网膜脉络膜炎或先天性眼底异常等。④血管造影剂过敏史。⑤心衰患者。

纳入2017年12月至2018年12月就诊于深圳市第二人民医院神经血管外科经数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）诊断为颈动脉狭窄患者，并在术前出现眼部缺血性症状诊断为缺血性眼病患者19例（38眼），其中男13例，女6例，年龄42～73（60.7±7.5）岁，其中行CEA患者作为CEA组，行CAS患者作为CAS组，比较2 组患者术前及术后3个月颈动脉狭窄情况，颈内动脉、眼动脉、视网膜中央动脉血流动力学参数以及CEA、CAS治疗对眼部血流动力学的影响及眼缺血性疾病的疗效。此临床研究遵循赫尔辛基宣言，研究进行前得到受试者的知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 一般检查 所有患者治疗前均常规进行血压、血糖、血脂、心脏彩超检查，排除心衰患者。

1.2.2 CDFI检查 超声检查采用Mind-ray Resona 7 型彩色多普勒超声仪，探头型号L1 1-3U，探头频率6～15 MHz。患者取仰卧位，检查颈动脉狭窄治疗前和治疗后3 个月双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的血管情况（血管形态，血管内斑块形态、部位、大小、数量及回声特点）[3]及测量双侧眼动脉、视网膜中央动脉、视网膜中央静脉的血流动力学指标包括收缩期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV），舒张末期流速（End diastolic velocity，EDV），阻力指数（Resistance index，RI）、血流频谱和方向。RI=（PSV-EDV）/PSV。每个指标值测量3次，取各指标平均值进行分析。操作及阅片均由同一位经验丰富医师使用同一台设备完成。

1.2.3 全脑血管造影检查 根据全脑血管造影结果判断颈动脉狭窄的位置和程度。患者仰卧位，常规右侧腹股沟区消毒铺巾，1%利多卡因10 ml局部浸润麻醉，Seldinger技术穿刺右股动脉，插入5F动脉鞘，经动脉鞘送入5F造影导管至升主动脉，双侧颈总动脉及左椎动脉，注入对比剂造影[4]。颈动脉狭窄患者经DSA确诊并采用北美症状性狭窄剥脱实验（NASCET）标准评估狭窄程度，分为4级[5]：颈动脉狭窄≥70%定义为颈动脉重度狭窄；颈动脉狭窄30%～69%为中度狭窄；颈动脉狭窄10%～29%定义为轻度狭窄；狭窄程度<10%为基本正常组。其中狭窄≥70%的诊断标准，是手术指征的重要标准，所有患者均行手术治疗且手术顺利完成。

1.2.4 眼科检查 所有患者在治疗前和治疗后3个月需行眼科检查，包括裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压、眼底照相检查，部分患者根据诊断需要增加视野和荧光素眼底血管造影（FFA）检查。FFA检查采用VISUCAM NM/FA型眼底荧光血管造影仪（德国Carl Zeiss公司），重点记录荧光眼底血管造影臂-视网膜循环的时间。视野检查采用德国Carl Zeiss公司视野分析仪（型号7451），取其可信的、误差最小的检查结果。各项检查由同一位有经验的技师操作、同一台仪器测量并由同一位经验丰富医师阅片。

根据以下标准判断治疗效果，显著有效和改善定义为治疗有效：

显著有效：患者感到眼部病情明显好转，有视力下降的患者在治疗后视力至少提高1行，或眼动脉血流动力学指标明显改善。

改善：患者感到眼睛状态持续稳定或有轻度改善。在治疗后有视力下降的患者的视力有提高但不到1行或保持稳定，或眼动脉血流动力学指标有改善。

无效：患者感到症状加重或视力下降或眼动脉血流动力学指标均明显下降。

不确定：患者偶有眼部缺血症状或无法判断。

1.3 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 20.0软件进行分析。所有计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示。对术前、术后资料进行配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄和性别的比较

在19例（38眼）术前出现眼部缺血性症状并诊断为需手术治疗的颈动脉狭窄患者中，男13例，女6 例，年龄42～73（60.7±7.5）岁，行CEA患者16例为CEA组，行CAS患者3例为CAS组。

2.2 首次就诊科室的分布

在19例患者中，有10例（52%）首次就诊于神经内科，8 例（42%）首次就诊于神经外科，只有1例（5%）首诊于眼科。其中，除1例（5%）首诊于眼科被确诊为缺血性眼病，其余患者（95%）在神经内科或神经外科就诊后发现眼部缺血性症状，后由眼科诊断为缺血性眼病。诊断指标包括眼部缺血性症状，如视力下降、视野缺损、视网膜出血和水肿、眼压升高、一过性黑朦、眼睛和眼眶周围疼痛（眼前节缺血）、复视等[6]。

2.3 颈动脉狭窄导致的缺血性眼病的眼部缺血表现

同一患者可出现一项及以上眼部症状。CEA组16例，CAS组3例，其中CEA组患者中16例全部发生一过性黑矇，13例发生眼睛和眼眶周围疼痛，1例发生视力下降和视野缺损，13例发生视网膜出血或水肿，1例发生眼压升高；CAS组患者中3例发生一过性黑矇，2例发生眼睛和眼眶周围疼痛。总体可看出几乎全部颈动脉狭窄伴缺血性眼病患者均有一过性黑矇的症状，其次眼部表现为眼球和眼眶周围疼痛。

颈动脉狭窄导致缺血性眼病，根据眼科诊断分类后，19例患者中1例（CAS组患者）无法明确诊断眼病，18例患者明确诊断为存在缺血性眼病，8例为缺血性视神经病变，5例为眼缺血综合征，3例为视网膜中央动脉阻塞，1例为眼外肌麻痹，1例为新生血管性青光眼。

2.4 CEA手术前后眼动脉血流动力学指标

16 例患者行CEA（其中1 例眼动脉显示不清，这例患者不纳入统计）。对其余15例行CEA手术治疗的患者治疗前、治疗后3个月的眼动脉血流动力学指标进行分析。如表1示，行CEA（15例）治疗后3个月，颈动脉的PSV和EDV明显增加，RI明显降低，各项指标均有明显改善，差异具有统计学意义。

15 例行CEA治疗后3 个月，眼动脉的PSV和EDV明显增加，阻力指数RI明显降低，各项指标均有明显改善，差异具有统计学意义。见表2。

表1.颈动脉内膜切除术治疗前后颈动脉血流动力学指标的比较Table 1.Comparison of hemodynamics indexes of carotid artery before and after carotid endarterectomy

表2.颈动脉内膜切除术治疗前后眼动脉血流动力学指标的比较Table 2.Comparison of hemodynamics indexes of carotid artery before and after carotid endarterectomy

3例患者行CAS（其中1例眼动脉血流反向，这例患者不纳入统计），2例行CAS治疗后3个月，眼动脉的PSV和EDV明显增加，各项指标均有改善，由于CAS组患者样本量较少且其中1 例显影欠清，对其进行术后症状改善情况的随访。

未纳入统计的患者中，其中CEA组中有1例眼动脉显示不清，在CEA治疗后，眼动脉血流较前改善；CAS组中有1例眼动脉显示不清，在CAS治疗后出现患眼血流反向。

2.5 CEA和CAS治疗后症状改善情况

CEA和CAS手术治疗后，患者一过性黑朦症状基本消失，眼睛和眼眶周围疼痛大部分缓解，对于出现视网膜出血、水肿的患者，症状较前减轻，而对于出现视力下降和（或）视野缺损的患者视力及视野基本无改善。根据标准对2种外科治疗方式对眼部症状改善有效性进行评估，CEA组中12 例治疗有效，CAS组中3例治疗有效。

3 讨论

3.1 颈动脉狭窄与眼缺血性疾病

颈内动脉的第一个主要分支是眼动脉，眼球及附属器官的血液，除一部分来自颈外动脉的分支供应外，几乎完全由眼动脉供应，其中，视网膜中央动脉全部来自颈内动脉，表明视网膜的血供与眼动脉、颈内动脉密切相关。

长期严重的颈动脉粥样硬化，导致颈动脉狭窄，血流量减低，灌注压降低，造成视网膜中央动脉慢性供血不足，由于低灌注性视网膜病变引起的一系列症状和体征称为眼缺血性疾病[7]；若引起眼动脉供血不足，则视网膜和脉络膜均供血不足，造成眼缺血综合征。眼缺血综合征可出现视网膜毛细血管微动脉梗死，视网膜中央动脉阻塞，视神经缺血性病变等[8]。

缺血性眼病患者主诉包括一过性黑矇，结膜肿胀，眶周疼痛和复视常被眼科医师误诊为视疲劳、结膜炎、眶上神经痛、眼肌麻痹，导致延误治疗，因此对缺血性眼病与颈动脉狭窄的相关认识在临床上十分需要和必要[9]。本研究也反映了眼部缺血性疾病是严重颈动脉狭窄的重要标志之一，提示眼部缺血性病变对预警缺血性脑卒中有一定参考价值及临床意义。但值得注意的是颈动脉狭窄程度较重的患者不一定有眼部缺血性疾病的表现，这可能与头颈部血管强代偿能力、侧枝循环的开放有 关[10]，但可以肯定的是颈动脉血管狭窄程度越严重，代偿能力就越弱，当代偿不足时，可出现眼部缺血表现[11]。本研究19 例颈动脉狭窄患者，都伴有眼缺血性疾病的表现，其中18例确诊，显示颈动脉重度狭窄可导致眼动脉血流反向和视网膜中央动脉的血流流速减低和血流阻力升高，严重时可出现眼缺血性疾病[12，13]。

眼部缺血性疾病在急性期出现一系列症状和体征，从表1 眼部缺血性症状及其频率分析来看，一过性黑矇是颈动脉狭窄最常见的眼部缺血性表现，其次为眼胀或眼眶周围疼痛（眼前节缺血），这2种症状在颈动脉狭窄行CEA和CAS治疗后都很大程度上得到改善。但从该研究最后的治疗效果来看，即使行CEA或CAS治疗后眼部血流动力学指标明显改善，但由缺血性眼病导致的视力丧失难以恢复，复视症状也不能得到缓解，因此，如果发生上述症状，医师应高度警惕颈动脉狭窄的可能性，尽早治疗。

除了上述症状，慢性眼缺血性疾病发病隐匿，由于其表现多种多样，从眼前节到眼后节，可表现出由轻到重的多种症状，症状体征缺乏特异性，可伴视力下降、视野缺损、复视等临床症状，随着病情的发展，眼部缺血综合征及低灌注视网膜病变最终发展为新生血管性青光眼，导致永久性失明[14，15]。

3.2 颈动脉狭窄

3.2.1 颈动脉狭窄的检查 颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查包括数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒超声（TCD）、螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振血管造影（MRA）等，其中数字减影血管造影（DSA）检查是目前诊断颈动脉狭窄的金标准[16]。

本研究19 例患者均由DSA检查诊断为重度狭窄（狭窄率为75%），CDFI检查诊断颈动脉狭窄程度与DSA检查相一致，表明应用CDFI检查对于判断颈动脉狭窄程度与DSA检查有高度一致性。DSA和CDFI诊断颈动脉狭窄采用的都是直径狭窄率，其计算方法为颈内动脉狭窄处最小残余管内径与狭窄远端的窦后正常颈内动脉管径之比。多普勒频谱分析诊断颈动脉狭窄的核心步骤是在狭窄区域小心移动脉冲多普勒取样容积，详细观测狭窄前后区域多普勒频谱，测量血流速度，寻找最狭窄部位并诊断狭窄程度。有研究表明DSA与CDFI对于判断颈动脉狭窄有很好的一致性，其无创、可重复、操作方便、费用低，可作为颈动脉狭窄常规检查或普查手段[17]。应用CDFI技术通过眼眶解剖可较清晰分辨眼部血管（眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉），并评价其血流动力学变化（流速、流向以及频谱波形等指标），现已成为无损伤检查颈动脉疾病与眼缺血疾病的主要方法。

3.2.2 颈动脉狭窄的治疗 颈动脉狭窄治疗的方法主要有有创治疗和药物治疗[18]，其中有创治疗包括CEA和CAS，选择何种治疗方法往往根据颈动脉狭窄的程度、患者年龄和全身疾病情况综合而定。轻度狭窄的患者可以使用抗血小板药物治疗，对于狭窄程度超过70%的患者，一般需要血运重建手术治疗。是否选择血运重建，何时行血运重建治疗和选择哪种血运重建方式对减少围手术期卒中或死亡的发生至关重要。

CEA是一项成熟的治疗颈动脉狭窄的手术方式，该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式，一系列大规模多中心随机对照实验（Randomized controlled trial，RCT）证明了颈动脉内膜剥脱术可有效降低颈动脉狭窄患者脑卒中发生率和病死率，是治疗颈动脉狭窄的首选方法，其安全、有效性确定了CEA的“金标准”地位[19]。

近年来随着介入技术的快速发展，CAS的应用越来越广泛，常用的血管成形术为球囊成形支架置入术。随着脑保护装置（embolic protection device，EPD）在CAS中的常规应用，降低了术中斑块脱落造成脑卒中的风险，使其安全性大幅度得到提高，CAS以其局麻、微创、手术成功率高、围手术期死亡率低的优点，已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段[20]。

3.2.3 颈动脉狭窄外科治疗的对眼缺血性疾病的疗效 大多数研究人员认为临床应用CEA和CAS已经多年，在许多情况下都能使用，其稳定的治疗效果都已经被证实[20]。目前发现，通过及时的颈动脉血运重建手术（CEA和CAS）疏通狭窄段血管，恢复颈内动脉的正常血流循环，不仅可以有效地预防脑血管意外，还能保护视功能[20]。此外，通常用阿司匹林抗凝血药物为CEA和CAS治疗的患者提供辅助治疗，但总体而言相比单纯的使用药物治疗，CEA和CAS这种全面的外科治疗方法能更有效地改善眼动脉血流动力学[20]。尽管如此，目前国内外还没有大规模临床试验来定量分析颈动脉内膜切除术或介入治疗对视力提高的疗效。

本研究进一步表明，CEA和CAS可以有效改善颈动脉狭窄致缺血性眼病的眼部血流动力学指标，一定程度上缓解缺血性眼病的症状。因此，对合并缺血性眼病的颈动脉狭窄患者应积极应用外科手术和介入治疗，这将有助于治疗原发病和及时有效地促进眼周血液循环，改善眼部缺血症状。但本研究中也发现治疗对于视觉的改善往往是发生在有轻度至中度的眼部缺血性疾病的患者而不是在病程长、已有血管疾病或继发性眼底出血的患者。即使眼部血液供应和流速有效地提高，眼底病变和重度眼缺血综合征患者视力损害一般是不可逆的，及时正确的诊断和治疗是治疗由颈动脉狭窄导致的视力下降的最好方法[8]。

综上所述，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现有一定相关性，颈动脉狭窄越明显，眼缺血性疾病的发生率越高，临床医师工作中发现眼缺血性疾病时应利用彩色超声多普勒进行颈动脉狭窄的检查，以便及早确诊并进行及时有效的治疗。CEA和CAS可以有效改善颈动脉狭窄致眼缺血性疾病的眼部血流动力学指标，一定程度上缓解眼缺血性疾病的症状。同时在行CEA或CAS治疗颈动脉狭窄前应考虑到眼部并发症的可能，减少其风险，对保持视功能，预防缺血性脑卒中，提高患者生存质量具有重要指导意义。DSA是颈动脉狭窄诊断的“金标准”，CDFI测量颈内动脉、眼部血管血流动力学指标，是判断颈部及眼部循环情况理想的检查方法，且DSA与CDFI对于判断颈动脉狭窄有很好的一致性，其无创、可重复、操作方便、费用低，可作为颈动脉狭窄常规检查或普查手段。该研究结果也反映了眼部缺血性症状是严重颈动脉狭窄的重要标志之一，提示眼部缺血性病变对预警缺血性脑卒中有一定参考价值和临床意义，这也是本研究的创新点，但因样本量不足，未来还需大样本行进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明王耶：收集数据，参与选题、设计、资料的分析和解释，撰写论文并修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。伍建明：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论。何军玲：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释，撰写论文。郭疆：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论。叶佰康：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论。曾骏萌：参与选题、设计、资料的分析和解释。赵雯：参与选题、设计、资料的分析和解释。刘露：参与选题、设计、资料的分析和解释。窦晓燕：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论