不同剂量的右美托咪定复合七氟醚在颌面外科手术中的麻醉效果观察

刘 韩，孟 培，余慧强

（焦作市第二人民医院麻醉科，河南 焦作，454000）

颌面手术是整形外科常见的手术类型。颌面手术具有剥离面较广、肌肉复杂、截骨面大等特点[1]。先天性畸形也是颌面常见疾病类型，其解剖结构异化，使得手术更加复杂[2]。颌面手术的操作难度大，手术时间长，出血量大，给麻醉带来挑战[3]。静脉麻醉复合吸入性麻醉是颌面外科手术常用方法。笔者比较了不同剂量的右美托咪定复合七氟醚在颌面外科手术中的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：入院时间为2018年1月开始纳入案例满80例为止；18～50岁；颌骨病变、口腔内肿瘤、颌面畸形等颌面部疾病需手术者；择期手术；美国麻醉医师协会分级I～Ⅱ级，体重为标准体重的85%～115%；有独立判定能力，签署知情同意书。

排除标准：术前2周内有呼吸道感染疾病；严重的器官功能不全；恶性肿瘤已发生转移者或恶病质者；麻醉药物过敏；各类原因导致的气管插管困难者。

于2020年9月止纳入80例患者，按照随机数字表法分为2组。2组根据右美托咪定的用量不同分为高剂量组（0.5μg/kg），低剂量组（0.3μg/kg）。高剂量组中男26例，女14例，年龄（38.21±8.24）岁，体质量（64.72±12.35）kg，ASA分级I级18例、Ⅱ级22例，手术时间（183±36）min。低剂量组男28例，女12例，年龄（36.178.51）岁，体质量（66.58±11.42）kg，ASA分级I级17例、Ⅱ级23例，手术时间（179±42）min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前禁食12h，禁水6h，开放外周静脉通道。麻醉诱导：依次静脉输入瑞芬太尼1μg/kg、异丙酚1mg/kg、咪达唑仑1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。麻醉起效后使用静脉泵分别泵入不同浓度的右美托咪定，其中高剂量组为0.5μg/kg，低剂量组为0.3μg/kg，10min内泵完。后气管插管，机械通气，潮气量为8～10ml/kg，PETCO2为35～40mmHg吸呼比为1：2。维持麻醉：吸入七氟醚，根据BIS指数调整吸入浓度，将意识深度指数（IoC1）控制在40～60，疼痛伤害刺激敏感程度指数（IoC1）控制在30～50。术中间断给予肌松药。

1.3 观察指标

比较两组患者手术过程中的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）变化。记录时间为麻醉前（T0），气管插管后（T1），维持麻醉30min时（T2），缝合结束时（T3），拔管后即刻（T4）。

记录和比较两组患者拔管时间、术后清醒时间，术后6h时疼痛评分、躁动评分，术后48h内麻醉相关不良反应。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS20.0统计学软件进行整理分析。MAP、HR、SpO2采用均数±标准差表示，组间比较采用重复测量的方差分析，同时间点比较采用两样本t检验。拔管时间、术后清醒时间，术后6h时疼痛评分、躁动评分用均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验。不良反应采用n表示，组间比较采用卡方检验或Fisher检验。取检验水平α=0.05。

2 结果

T0～T2时，两组患者MAP、HR、SpO2先降低后升高，但同一时间点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T3、T4时，高剂量组MAP、HR均低于低剂量组，SpO2高于低剂量组，差异有统计意义（P＜0.05）。高剂量组拔管时间（17.4±2.1）min长于低剂量组（13.5±2.6）min，术后清醒时间（22.6±2.7）min长于低剂量组（19.6±2.5）min，差异均有统计学意义（P＜0.05）。高剂量组术后6h时疼痛评分（3.8±0.5）分低于低剂量组（5.2±0.9）分；躁动评分（4.5±0.6）分低于低剂量组（6.4±1.1）分。高剂量组术后48h内发生恶心呕吐2例，低于低剂量组10例，差异具有统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者围手术期MAP、HR、SpO2的变化

3 讨论

颌面畸形的口腔内常表现为上颚高耸，喉头位置高，声门不易看到[5]。Treacher-collins综合征的下颌骨发育不良，严重者形似鸟嘴[6]。口腔肿瘤者，肿瘤体血管丰富，经放疗后的肿瘤较脆，触碰容易出血，可诱发气道和心血管合并症[7]。面部骨折及颞下颌关节疾病术后肿胀明显，也是气道阻塞的重要原因。经鼻腔气管插管是困难气道诊治中的常见操作，在颌面畸形、口腔肿瘤、面部骨折及颞下颌关节疾病中有广泛应用[8]。吸入麻醉通过气管插管通道输入七氟醚已达到镇痛镇静效果。七氟醚的气/血分配系数低，可快速传至人体各个部位，迅速到达中枢神经系统，具起效快，停药后塑型块等特点[9]。七氟醚吸入麻醉的缺点为对患者的血流动力学影响较大，术后躁动发生率较高，且容易导致肺通气不足[10]。故而颌面外科手术中较少单纯使用七氟醚进行麻醉。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂[11]。α2广泛存在于脑干、蓝斑及脊髓背角等部位。右美托咪定可激动中枢蓝斑和延髓α2A受体，从而发挥抗交感神经兴奋和镇静作用[12]，激动脊髓后角的突触后膜的α2A受体发挥镇痛作用[13]，激动N-甲基-D-天冬氨酸受体介导突触后电位，进而抑制神经元信号传递[14]。

右美托咪定对血流动力学的影响较小。右美托咪定还可降低患者血液中儿茶酚胺浓度，降低插管反应和手术压力，在一定程度上缓解口腔气道操作困难引发的血流异常波动[15]。右美托咪定在不增加术中液体负荷状态下可维持良好的微循环灌注。右美托咪定抑制手术应激导致的肾微动脉血管的收缩，增加心房利钠多肽，抑制抗利尿激素，从而增加患者术中尿量，维持循环系统的稳定[16]。此外，右美托咪定行静脉麻醉患者血氧饱和度和二氧化碳分压较为稳定，即便10倍以上剂量仍可维持。右美托咪定联合其他麻醉药物使用，往往可降低联合药物的剂量，同时降低患者麻醉相关不良反应[17]。

右美托咪定联合七氟醚麻醉报道较多，研究较为全面。陈俊等[18]研究发现，右美托咪定可降低妇科腔镜手术患者七氟醚最低肺泡浓度，从而降低七氟醚相关的不良反应。肖旭洋[19]等研究发现，在七氟醚麻醉扁桃体切术患儿的麻醉中，右美托咪定可降低患儿苏醒期躁动发生率。有动物模型研究认为 右美托咪定可通过Wnt通路[20]、p38通路[21]改善发育期大叔七氟醚麻醉后的认知功能障碍。这均证实了右美托咪定联合七氟醚麻醉的临床优势明显。

右美托咪定的麻醉效果呈剂量依赖，故而本研究讨论了高剂量（0.5μg/kg）和低剂量（0.3μg/kg）的麻醉效果及相关指标，结果提示0.5μg/kg的右美托咪定更能稳定患者术中的生命体征，降低术后相关不良反应也更加显著。结果中高剂量组拔管时间、术后清醒时间略长，但术后6h时疼痛评分、躁动评分更低。这一结果提示了右美托咪定剂量依赖性的特征,与张诚章等[22]研究结果相近。从患者受益角度上说，更低的术后6h时疼痛评分、躁动评分，更符合患者需求。

综上所述，0.5μg/kg右美托咪定复合七氟醚在颌面外科手术中的麻醉效果更佳。