经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复治疗盆腔器官脱垂效果观察

刘 璐，陈 蕾，罗 明

（南阳市第二人民医院，河南 南阳，473000）

目前临床对盆腔器官轻度脱垂（POP-Q分期I、Ⅱ）度多采用加强盆底功能康复训练、物理疗法、中医疗法等非手术治疗，而对于重度脱垂（POP-Q分期Ⅲ、Ⅳ）者则需要采取手术治疗[1]。近年来，随着整形美容技术的发展，以及人们在手术治疗疾病的同时越来越注重创伤和美容效果，经阴道网片植入术将对患者的损伤降至最低，利用网片良好的组织相容性和结构形状进行盆腔器官固定和托举，成为一种新型盆底重建修复方法[2]。已有研究显示[3]，经阴道网片植入盆底重建临床效果显著，但仍有网片暴露等并发症发生。本文将通过对62例经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复的盆腔器官脱垂患者进行全面随访，以探寻该盆底重建方法的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2020年1月在南阳市第二人民医院实施经阴道TiLOOP网片植入盆底重建修复术的Ⅲ～Ⅳ度盆腔器官脱垂患者为研究对象。纳入标准：①符合盆腔器官脱垂中国诊治指南（2020版）[4]中对盆腔器官脱垂的诊断标准；②盆腔器官脱垂分期为Ⅲ或Ⅳ度的重度盆腔器官脱垂；③为本地常住居民，术后随访资料齐全；④患者对本研究知情并签订知情同意书。排除标准：①有精神类疾病和意识不清，不能配合随访者；②合并恶性肿瘤或严重器官功能衰竭者；③手术禁忌证者；④合并慢性盆腔痛等其他盆腔疾病者。最终纳入62例患者，年龄43～71岁，平均（56.42±5.97）岁；病程4个月～6年，平均（39.52±6.33）个月；盆腔器官脱垂分期：Ⅲ度37例，Ⅳ度25例；平均孕次（2.941.52）次；合并高血压37例。糖尿病20例、呼吸系统疾病16例、其他14例。本研究经医院医学理论委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者均接受经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复,TiLOOP网片采用德国PFM公司生产，型号为10cm×15cm。首先在阴道前壁形成“水垫”，将其沿纵向方向切开，钝性游离阴道壁与膀胱间隙，游离深度达耻骨降支内侧闭孔内肌，双侧同时游离，在浅带下缘2cm、外侧1cm处做皮肤切开，将浅带紧贴耻骨降支内缘拉出穿过皮肤切口，深带在坐骨棘前1cm处经白线中点穿出。在阴道后壁3cm处将阴道后穹隆做纵向切开，分离阴道直肠间隙达侧盆壁，并分别向双侧牵拉，运用配套穿刺针于肛门外下 3 cm 处刺入，分别穿过坐骨肛门窝和骶棘韧带，将网片剪成2根深带和浅带，以及2条1cm×15cm的网带，呈中间凸起蜻蜓状，先将插入器试探性插入阴道，明确分离路线后，用插入器尖端固定网片一侧，将网片经阴道置入，以手柄触及大阴唇为插入深度，用镊子固定网片防止其移位脱落，取出插入器同法固定对侧，最后用4号线将网片分别固定在双侧宫骶韧带上。留置尿管，于术后24h后拔除，阴道内填塞浸有碘伏的纱条一根，于术后24～48h内取出，给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

术后随访1年，分别在术前及术后3、6、12个月时运用盆底不适调查表（PFDI-20）、整体印象改善评分（PGI-I）和盆底功能影响问卷（PFIQ-7）对患者的满意度和临床效果进行评价，患者根据自身感受进行问卷答复，PFDI-20包含20个条目，每个条目从没有影响到严重影响计0～4分，满分80分，得分越高说明盆底不适越严重。PFIQ-7共包含7个条目，分别从膀胱或尿道、肠道或直肠、阴道或盆腔三个方面进行评价，每个方面从没有影响到严重影响计0～4分，总分100分，得分越高说明盆底障碍越严重。PGI-I将盆底印象分为7个等级，患者根据自身感受与术前比较进行答复，将其分为满意和不满意。分别在术前和术后12个月测量盆底Aa、Ba、C、Ap、Bp位置作为评价盆底重建修复效果评价指标。依据以往报道对疗效的评价标准[5]，将盆底任意一点低于处女膜下缘、PFDI-20中无阴道脱出无感觉、无进一步针对脱垂补救治疗，三项中满足任何一项既视为手术成功。统计术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验，不符合正态分布者用中位数表示，采用Mann Whitney 秩和检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率及并发症情况

本组62例患者，手术成功率57例，成功率为91.94%，5例失败者转组织修补及韧带悬吊术。术后随访12个月，7例患者出现复发，复发率为11.29%，其中4例出现阴道后壁脱垂复发，复发率为6.45%，2例出现前壁复发，复发率为3.23%，2例出现顶端复发，复发率为1.61%。共有10例患者术后出现不同症状的并发症，并发症总发生率为16.13%，其中5例出现网片暴露，发生率为8.06%，4例出现新发压力性尿失禁，发生率6.45%，1例出现肢体麻木，发生率为1.61%，给予对应治疗后症状改善。

2.2 临床效果

术前62例患者PFDI-20和PFIQ-7评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6、12个月时PFDI-20和PFIQ-7评分均明显较治疗前下降，且随时间推移，评价逐渐下降，不同时间点，同一种评价方法得分组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组评价方法同一时间点得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 62例盆底重建患者术前及术后不同时间PFDI-20和PFIQ-7评分比较[M(P25～P75)]

2.3 临床效果

术后12个月复诊时POP-Q各指标点位置均较术前明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。PGI-I评价手术主观满意度，61例患者表示满意，手术满意度为98.39%。1例患者经进一步治疗，最终表示满意。

表2 62例盆底重建患者术前及术后12个月POP-Q各指标点位置比较（cm，）

表2 62例盆底重建患者术前及术后12个月POP-Q各指标点位置比较（cm，）

注：a与术前相比较，P＜0.05

3 讨论

盆腔器官脱垂的治疗主要包括非手术治疗和手术修复治疗，其中非手术治疗主要是通过盆底功能康复训练等干预手段提升盆底功能，改善盆腔器官脱垂症状，主要针对不愿意手术治疗或轻度盆腔器官脱垂者，而对于重度盆腔器官脱垂者则必须通过手术修复才能改善症状，目前手术方式主要包括开腹、腹腔镜和经阴道3种方式，手术修复的原则是通过手术修复手法恢复盆底肌及脱垂器官的解剖结构和位置，修复缺陷组织，恢复盆底正常功能，其中经阴道手术由于对患者创伤小，术后恢复快，体表瘢痕不明显而为首选，国内外多个研究报道显示[6]，经阴道网片植入修复治疗盆腔器官脱垂效果显著，本研究通过对62例盆腔器官脱垂患者实施经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复，手术成功率为91.94%，说明经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复盆腔器官脱垂效果显著，与其他研究结果一致。分析其原因，阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复可同时纠正中央型缺陷和侧翻缺陷，对盆腔各腔的缺陷均有良好修复效果，且手术操作相对简单，患者创伤小等可能是其优势所在。

国外一项关于TiLOOP网片治疗重度盆腔器官脱垂的多中心前瞻性研究显示[7]，经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复盆腔器官脱垂术后1年阴道前壁、后壁、顶端脱垂复发率分别为2.4%、2.8%和 10.1%，本研究对研究对象随访1年显示，术后后壁脱垂复发率为6.45%，前壁脱垂复发率为3.23%，顶端脱垂复发率为1.61%，与上述研究结论有一定差别，分析其原因，可能与两研究所选研究对象的人种不同，盆腔结构存在差异有关，另外，两研究样本量的差异也有可能是导致研究结果出现偏差的因素，需要进一步研究加以验证。国内孙智晶等[8]的一项多中心研究结果显示，经阴道网片植入盆底重建治疗盆腔器官脱垂的客观治愈率为91.8%与本研究的91.94%一致，反映出经阴道网片植入治疗盆腔器官脱垂在国内具有较高临床效果。

本研究结果显示，虽然经阴道网片植入盆底重建治疗盆腔器官脱垂的手术成功率、患者客观满意度均较高，术后PFDI-20和PFIQ-7评分较术前明显下降，POP-Q各指标点位置均较术前明显上升，但仍有16.13%的术后并发症，提示临床应重视术后并发症的预防和管理工作。有研究报道显示[9]，经阴道网片植入盆底重建术后网片暴露并发症是最主要的并发症，发生率为8%～30%，本研究网片暴露发生率为8.06%。牛珂等[10]研究显示，虽然网片暴露发生率较高，但早期只要积极处理，对治疗效果影响并不是很大。除此之外，本研究新发压力性尿失禁发生率为6.45%，仅此与网片暴露，是第二易发并发症，但明显低于方露雪研究的腹腔镜阴道顶端骶骨固定盆底重建术后26.3%的新发压力性尿失禁发生率，分析其原因，可能与本研究所用TiLOOP网片具有较高的生物相容性，植入后对盆腔器官实现托举固定，相对于腹腔镜阴道顶端骶骨固定盆底重建术对盆腔器官和韧带是靠向上的牵拉力固定，对膀胱、尿道的生理影响较小有关，但仍需要临床高度重视术前诊断和评估，以降低术后并发症发生率。

综上所述，经阴道植入TiLOOP网片盆底重建修复治疗盆腔器官脱垂临床效果显著，复发率低，是目前安全、有效的一种盆底重建治疗方法，但对于降低术后并发症方面仍需要临床加强术前评估和干预措施，以降低术后并发症发生率。