手指旋转撕脱离断伤断指再植的50例临床疗效分析

林前明，林金贵，曾 杰

（厦门大学附属福州市第二医院，福建 福州，350007）

旋转撕脱性手指断离是一种较为特殊的断指类型，对血管、神经组织、肌腱产生撕裂损伤。患者离断手指再植修复后，具有容易发生血管危象、神经恢复时间较长等特点，因此，其临床治愈难度大，应研究有效的干预方法[1]。随着医疗技术进步，断指院前保存及转运方法普及，显微外科再植治疗技术被应用在临床治疗中，提高了断指再植术后成活率，本文回顾分析我院50例手指旋转撕脱离断伤断指患者临床资料，对显微外科再植治术治疗效果进行分析，现报告如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾分析2019年5月～2020年5月，我院收治的50例手指旋转撕脱性完全离断伤断指患者临床资料，所有患者均使用显微外科再植治疗，患者中男性36例，女性24例，年龄在22～60岁，其中拇指20例，示指15例，中指10例，小指5例，环指无。重伤原因主要是车祸、重物挤压和机械伤害[2]。

1.2 方 法

（2）术中，首先处理患者创面，主要针对断面污垢和创伤组织，切除距离断面边缘1mm的肌腱、神经组织和皮肤，同时，使用显微镜观察，进行创伤口的二次清洗工作[4]。在清创术后，应对主要手指血管、神经进行标记，明确手指、手掌侧总神经血管和神经的具体位置。ß尺神经沿着动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，向下行至肱骨内上踝后方尺神经沟[5]。

针对断指需用克氏针进行固定，对指关节离断进行关节面固定[6]。断指彻底清创后，病患易出现皮肤软组织缺损或指固有动脉缺损问题，再植前，需要进行以下操作：针对皮肤软组织缺损患者，采取短缩指骨后再植，以患者手指功能正常为基本标准；针对累及关节的情况，需要对患指进行短缩后行关节功能位融合，达到理想的再植修复效果。当出现手指固有动脉缺损时，需行静脉移植修复。准确标记静脉血管，对静脉进行彻底清洗，确保静脉管腔内无杂物存留，对静脉血管的缝合应确保血管弹性恢复正常、内壁光滑无凝血块。

（3）术后注意患指保温，静脉给予抗炎、抗凝药物，肌肉注射抗痉挛药物治疗，加强术后疼痛管理，有效镇痛。注意观察患指血运，及时处理不良状况。

1.3 观察指标

（1）观察术后患者手指康复情况，对患者断指成活率进行统计、了解手指功能恢复情况，界定综合表现优良、较差例数。（2）使用Highet分级法，明确断指感觉功能。共计分5级，S1表示断指无感觉；S2表示深部感觉有效；S3表示手指浅部的痛觉和触觉；S4为感觉过敏；S5辨别正常。（3）手部运动功能恢复评价使用TAM手指关节总活动度与正常值之间比较。优秀标准为关节活动范围全部实现正常；良好标准为关节活动度大于正常值70%以上；较差指标为关节活动正常率达到50%或不足50%。（4）采用《再植功能评定标准》对回访患者进行评分，其中优良最高100分、最低60分，较差均低于60分。利用SDS、SAS与VAS评分量表对治疗前后进行打分，分值越低说明负面情绪逐渐消减，痛感越小[7]。

1.4 统计学处理

以统计学软件SPSS，对文中应用的数据进行统计分析，其中计量资料使用（）表示，t检验不同恢复状况间的数据差异，P＜0.05表示差异明显具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

断指成活48例，成活率达到96%，其中45例术后未见异常，3例出现危象，经过及时的救治，均成活。失败2例，失败率4%[8]。

2.2 SAS、SDS与VAS指标对比

与治疗前相比，患者SAS、SDS与VAS评分均有所降低，差异具有显著性（P＜0.05），如表1所示。

表1 50例患者治疗前后SAS、SDS与VAS变化

2.3 回访效果

对患者进行为期3个月以上的跟踪回访，对患者手指功能恢复情况进行了解，其中综合表现优良达到47例，表现较差3例，优良率为高达94%。恢复良好者手部功能评分为（84.5±1.3）分，恢复效果较差患者手部功能评分值（41.6±0.6）分，t值为56.34，P＜0.05，存在统计学意义[9]。

2.4 典型案例（图1，图2）

图1 典型案例1 拇指断指再植修复

图2 典型案例2 食指断指再植修复

案例1患者为拇指近节撕脱离断，彻底清创后，软组织缺损约3mm，采用指骨短缩再植，因肌腱自肌腹抽脱且污染严重，予清理后，二期重建。案例2为示指近侧指间关节绞扎性撕脱离断，关节软骨缺损，短缩后，关节融合再植，肌腱断端直接缝合修复。患指短缩固定后，无损伤游离出断端指动、静脉、神经，修剪血管至内膜光滑无损伤处，松解血管外膜，肝素钠盐水冲洗血管管腔，间断缝合动、静脉，修复神经，松止血带，观察血管搏动良好，吻合口通畅，患指血运恢复，缝合创口。术中观察血运稳定，凡士林纱布剪碎后覆盖创口，减少辅料卡压可能。

3 讨论

3.1 手指旋转撕脱伤临床表现

皮肤损伤特点而言，考虑到人体正常肌肉组织具有一定弹性和韧性，在受到外力情况下容易发生旋转与撕脱，手指皮肤被拉长，与皮下组织分离。手指旋转撕脱伤患者皮肤多为花瓣状或脱套状[10]。肌腱损伤表现为肌腱与肌腹交界脱离，但是考虑肌腱韧性，多发生抽断式脱离。静脉血管方面，由于血管壁较薄，韧性和强度较差，容易在外力作用下被拉长扯断[2]。手指动脉则主要是由外膜、肌层、内膜构成，其厚度较大，并且血管韧性较强，当患者出现手指旋转撕脱伤后，通常情况下静脉首先被外力扯断，其次是动脉撕扯断裂，最后是手指神经[11]。

3.2 显微外科再植术注意事项

显微外科再植治疗主要是对断指进行缝合续接，促使患者手指功能恢复，满足血液循环条件。在干预中，应关注细节护理，提升断指成活率。术中彻底清创，清除失活组织，降低感染发生率，预防术后因组织水肿或创缘硬结引起血管卡压，导致血管危象，预防再植失败。术中血管吻合应在无张力下进行，控制血管痉挛，减少血管危象发生率。术中良好麻醉，可缓解患者紧张心理，减少术中血管痉挛发生率[12]。术后护理中，应密切关注患者生命体征，对再植手术效果进行综合分析，使用抗生素预防感染。同时确保室内温度正常，保持患者体温正常，避免外界寒冷对病指康复影响。患者应保持较高心脏平面，加强自我防护，正确识别血管危象和并发症，并且重视功能恢复锻炼，提升断指成活概率[13]。

现对手术注意事项明确如下：分析患者手指功能重建方案对显微外科再植技术关键点进行明确，并且做好患者清创。将动脉、神经和肌腱等关键部分自患者手指离断的近端无损伤游离出，减少医源性损伤，短缩长度应足够，在确保患指功能情况下，保证动、静脉吻合后无张力，针对撕脱污染严重肌腱组织，应予清除，减少术后感染并发血管危象可能，根据情况一期行临近肌腱转位重建，或将肌腱断端标记，待患指成活二期行功能重建术。

3.3 静脉血管危象识别

回顾分析中，对病例再植成活率进行研究，发现静脉血管危象是关键因素。临床中，血管危象主要分为假性血管危象与真性血管危象。假性血管危象主要发生在术后3天后，患者手指色泽苍白、表皮温度较低、并且毛细血管的充盈试验出现延迟，针刺患者远端肢体，对假性血管危象进行判定[13]。真性血管危象也被称之为血管栓塞和血管痉挛，危象通常发生在术后1天后,对患者治愈效果产生较大影响，应对此提高重视力度[14]。针对血管痉挛处理相对简单，经过常规抗痉挛、镇痛等干预后，大部分患者可自行恢复，对于非手术处理无效患者，应及时手术探查，采用血管外膜松解，血管扩张后重新吻合等处理，及时有效处理对手指旋转撕脱离断伤断指患者显微再植影响不大。但是，血管栓塞影响较大，处理困难，容易引发患者手指局部坏死，造成不可逆损伤[16]，应及时手术探查，修剪栓塞断端，重新吻合，必要时再次行血管移植确保血管在无损伤、无张力状态下吻合。

3.4 手术失败原因分析

本次研究中，出现2例失败案例，造成干预失败的主要原因是患者神经血管受伤严重，修复难度较大。随着显微外科技术发展，对手指旋转撕脱的治愈成功率提高，对静脉血管进行修复与促进吻合技术越来越成熟[14]。由于断指的预后效果与损伤程度密切相关，应对损伤状况进行判定，了解患者手指实际情况[15]。实践中，患者断指完整、断裂处远端与近端无多发性骨折，一般情况下，可完成对断指的再植修复[19]。但是在临床实践中，也存在断指不存活问题，究其原因是血管撕裂损伤面较大、院前缺血时间较长，此时手指组织出现坏死，不再适合再植手术。临床实践表明，严重软组织挫伤、断指断端出现严重肿胀情况等病例，由于预后成活率较低，因此，不建议开展显微再植手术[20]。

综上所述，在手指旋转撕脱离断伤断指再植中应使用优质护理方案，积极推广应用显微外科手术干预方案，通过对我院收治的50例病患进行回顾分析可得到以下结论：显微外科再植手术具有良好应用效果，能够提升断指成活率。