射频治疗女性性功能障碍的临床效果初探

李 环，汪 楠，胡 艳，王苏梅，张巍颖，禤铃钧，梁金涛，毛旭影

（北京大学深圳医院 妇产科，广东，深圳，518000）

女性性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)是一种病因复杂的盆底功能障碍性疾病，发生率为16%～57%[1]。随着女性社会地位的提高及女性受教育程度的普及，越来越多的女性开始以科学客观的方式认识自身性活动，因此对FSD的重视程度逐年上升。

目前国际上已经提出了多种的性功能障碍分类体系，而受到公认的分类方法是世界卫生组织第10版(ICD-10)国际疾病分类和第5版美国精神病诊断统计手册(DSM-V，2013)。ICD-10定义FSD为“是指个体不能参与她所期望的性关系，包括性欲低下，快感减退，不能产生有效的性行为所必需的生理反应，或不能控制或体验到高潮”。DSM-V定义的FSD为“影响性反应周期的性欲及其他相关精神躯体因素的疾病，引起临床上显著的精神痛苦，且症状至少持续6个月”。目前认为，DSM-V是当前国际上使用的最新系统[2]。以上两种分类系统均将主观痛苦纳入了诊断标准，并意识到了FSD对患者带来的心理压力、负面的社交及社会影响[3]。

对于FSD的诊断，指南[4]明确指出，应当从病史采集到必要的辅助检查全面评估患者性功能状况。本为充分对比治疗过程中女性性生活相关解剖结构、电生理及主观感觉、内分泌变化，以尽可能完善FSD的妇科检查相关诊断依据。

现临床常规的FSD诊断是根据患者病史、主诉、妇科检查、性激素水平及FSFI量表的测定。病史与主诉包括患者夫妻双方的性生活感受、不适或改变出现的时间。妇科检查包括外阴饱满度、阴道口闭合度、阴道湿润度。这些指标国际上没有统一的标准，故目前以临床观察的好、一般、差来表达。阴道以放入2指为松紧合适、2指松为轻度松弛、3指为中度松弛、4指及以上为重度松弛，此以2020版中国的《阴道松弛症诊断与治疗专家共识》为依据。性激素指标包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体素（LH）、泌乳素（PRL）、黄体酮（P）、睾酮（T）。近年来，由于电生理技术的发展，盆底肌力检测、非性器官刺激（乳房）及性器官刺激（阴蒂）的观察、G点的测定、性反应生物反馈图形的建立，都为FSD的确切诊断尤其是客观指标的采集和研究提出了更多的依据。

AI温控射频具有无创、无痛、无风险，效果好等特点，本研究对AI温控射频疗女性性功能障碍的临床效果进行初探，广泛收集临床各项指标，以供同行参考，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

案例1，35岁，孕2产1，顺娩单活婴,现产后3个月,平素月经规律，诉性生活较孕前敏感度及舒适度下降，有性生活排气现象伴剧烈运动后漏尿，尿急，经妇科检查，初步诊断为：1.女性性功能障碍；2.阴道松弛综合征；3压力性尿失禁；4.阴道前壁脱垂II度。

案例2，33岁，孕3产3，顺产,现末次分娩后5个月,平素月经规律，治疗前月经期有腰部酸胀感，诉性生活敏感度及舒适度下降5年，有尿急症状，无剧烈运动后漏尿，经妇科检查，初步诊断为：1.阴道松弛综合征；2.阴道前壁脱垂I度；3.女性性功能障碍；4.OAB。

案例3，36岁，孕3产3，顺产,现末次分娩后1年,平素月经规律，诉近半年有较明显性生活排气现象，剧烈运动后有漏尿，经妇科检查。初步诊断为：1.女性性功能障碍；2.阴道松弛综合征；3.阴道前壁脱垂伴膀胱膨出I度。

1.2 方 法

评估患者主诉、临床症状及体征，符合《AI温控射频技术在性功能障碍的应用治疗及评价》研究的入组条件，完善基线资料收集，避开患者月经期，按照每两周治疗一次，使用深圳半岛医疗公司的FemeTite黄金私密治疗仪进行治疗,保证治疗区域干燥洁净，无冲洗液、软膏、乳液或其他影响激光发射的物质。

每次治疗均采用外阴及内阴模块治疗：

（1）内阴模块治疗方案：设定治疗参数：功率35～40W，温度40～45C°：单极治疗15min：治疗手柄A点标识对准阴蒂，踩脚踏一次，治疗即开始，按照A→B→C顺时针旋转手柄，每个点治疗5min，共15min（可预留增加加1min升温时间），治疗中可根据患者耐受程度，轻微旋转手柄。双极治疗治疗手柄A点标识对准阴蒂，踩脚踏一次，治疗即开始，按照A→B顺时针旋转手柄，每个点治疗5min，共10min，治疗中可根据患者耐受程度，轻微旋转手柄。缓慢旋转手柄，加速治疗头降温，观察屏幕电极片温度降至38°左右，取出治疗头。

（2）外阴模块的治疗方案：

安装治疗头，选择外阴模块，设定温度为38～45℃，功率为10～15W，单侧治疗时间10min。将医用无菌凝胶均匀涂抹于一侧大小阴唇、阴蒂、会阴体。将治疗头平贴于外阴，踩下脚踏，治疗开始，大阴唇以向内打圈方式操作；小阴唇、阴蒂以上下滑动方式操作，会阴体可横向滑动。建议大阴唇5min→小阴唇阴蒂2min→大阴唇3min。操作中需保持治疗头紧贴皮肤，小阴唇和阴蒂部位适当降低功率及温度。

（3）每次治疗后交代患者治疗后注意事项：保持外阴清洁；治疗后24h禁止盆浴；治疗后3-4天避免热水浴、剧烈运动及重体力活动；避免穿紧身内衣；治疗疗程中严格避孕。

五次治疗结束后嘱患者阴道哑铃维持，保持物理治疗频率。

1.3 观察指标

复查、性激素6项，盆底肌电检测、性功能检测、女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)，并每3个月随访一次，了解维持效果。FSFI量表共19个问题，包括6个领域，各领域系数不同：性欲望（1～2）×0.6、患者的主观性唤起能力（3～6）×0.3、性活动时阴道润滑性（7～10）×0.3、性高潮（11～13）×0.4、性生活满意度（14～16）×0.4、性交痛（17～19）×0.4，每个领域的评分乘上该领域的系数最终结果相加即为总分[6-7]。

2 结果

2.1 患者主诉

3位患者基本做到每次治疗后当晚有性生活，每次治疗后患者本人及伴侣均有性生活敏感度及舒适度较前增加；治疗后患者性生活阴道排气症状消失，剧烈运动后漏尿情况有好转；治疗后性欲、性生活敏感度及舒适度，阴道湿润度均有明显增加。

2.2 妇科检查

患者每次治疗后妇科检查均有改善，治疗完成后外阴饱满度好，阴道口闭合度好，阴道容2指（为正常值），阴道湿润度视诊明显改善，阴道壁较治疗前紧致。

3.3 性激素指标

3位患者性激素指标治疗前后无明显变化，即治疗对于卵巢功能无明显负面影响。见表1.

表1 3例患者射频治疗前后的性激素水平

2.4 盆底肌检查

3位患者治疗后肌肉静息时肌电值降低，变异度降低，I类肌纤维维持姿势时变异度下降，肌电值上升，II类肌纤维收缩时达峰时间下降，恢复时间下降，峰值增加。即治疗后盆底肌肉稳定性上升，盆底肌肉静息时紧张度下降，收缩时肌力上升，疗效明显。见表2.

表2 3例患者射频治疗前后盆底肌筛查指标变化（μV）

2.5 性器官刺激及性功能评估

3位患者性器官刺激相关指标治疗前后无明显变化。3位患者治疗前后性功能相关盆底肌群静息时变异度降低，肌电值降低，收缩时达峰时间下降，变异性降低，收缩最大值增加。即性功能相关的盆底肌群稳定性增加，静息时紧张度增加，收缩时紧张度上升且稳定性提高，疗效明显，性功能改善明显。(主要比较指标均有测量值，次要指标因更换测量机器有所缺失)，见表3。

表3 3例患者射频治疗前后的性功能评估（单位：μV）

2.6 FSFI

治疗后3位患者的性欲望、主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛领域大部分较前上升，最终总得分均有上升，即治疗有效果。见表4。

表4 3例患者射频治疗前后的FSFI得分

3 讨论

FSD的临床表现多样且个体化，可表现为女性性欲-唤起障碍(female sexual interest-arousal disorder)、女性性高潮障碍(female orgasmic disorder)和性交疼痛障碍(genito-pelvic pain-penetration disorder)。性欲-唤起障碍指性欲低下，即性活动中自身持续或反复缺乏(或没有)性幻想和欲望，唤起障碍表现为持续性无法获得阴道润滑或虽阴道润滑却无法维持到性活动结束，即阴道干燥和愉悦感消失，患者因多次不能有良好的性唤起而失去性生活信心并困扰。性高潮障碍指性生活高峰时的瞬时愉悦感觉[8]，伴随盆底肌肉不自主收缩。性高潮障碍是性刺激足以产生性唤起，性冲动却很难达到高潮，或虽能产生兴奋冲动但需很久时间才有性高潮，因夫妻不能同步而导致困惑。性疼痛障碍包括性交痛、阴道痉挛和非接触式性交痛。性交痛指阴道壁弹性功能下降，性生活时束缚感增强引起疼痛。阴道痉挛是阴道外1/3平滑肌不自主挛缩，阴茎无法接触阴道。非接触式性交痛为非性生殖器直接接触引起的疼痛。

FSD是盆底功能障碍性疾病的重要部分，盆底肌肉及盆底解剖结构的功能与其密切相关，由于现可衡量的客观评测盆底肌肌力及解剖结构情况的指标逐渐应用于临床，将盆底肌力及相关解剖结构的状态与FSD关联，可以达到更精确的结果。根据相关文献，FSD主要的解剖结构异常体现在阴道，其中阴道干涩、性交困难和阴道刺激是影响女性生活质量最主要的3个症状[9-10]，因此FSD患者阴道的湿润度、松紧度、阴道壁相关神经末梢的健康状况应当引起重视。

本研究收集了性激素指标。雌激素对女性性功能有重要的调节作用，E2水平影响中枢及周围神经细胞的功能及神经信号传导E2、P是保持人的基本性欲所必需的性激素，雌激素还可通过血管松弛,改善阴道阴蒂和尿道的动脉供血[11]。缺乏激素致使女性的性反应维持性差,盆腔动脉及小动脉出现动脉粥样硬化的风险增加。血睾酮水平与女性性欲、性唤起、生殖道感觉及性高潮的变化相关。雄激素能增强阴道近端NOS活性，减弱精氨酸酶活性并且能使电刺激阈值降低和血管活性肠肽（VIP）引起的阴道平滑肌松弛反应[12]，低睾酮水平会导致上述环节障碍。

任何能改变病人精神状态、神经传导、生殖系统血流和（或）血管反应性及性激素水平的药物都可影响女性性功能。大脑皮质的边缘系统兴奋后,电信号传到生殖器官引起阴蒂和阴道的平滑肌松弛、阴蒂勃起。在动物实验时，如破坏下丘脑前1/3区，则动物将失去性交行为，FSD患者可能并发中枢神经病理变化。有研究发现均提示功能性NO-cGMP通路参与女性性反应中的生理机制 NANC（非肾上腺素能/非胆碱能 NANC 神经递质）能神经可调节阴蒂和阴道平滑肌的松弛。肾上腺素能递质在女性性唤起反应中也起一定生理作用[13],相关实验[15-16]说明肾上腺素能神经调节平滑肌收缩反应。多巴胺（DA）是中枢神经系统中重要的神经递质，通过多巴胺受体(DR)阿片样肽受体的介导,在尾状核、豆核、伏隔核区黑质及边缘系统中，产生生理状态如性爱等需求满足的驱动;P物质调节垂体内LH、TSH、PRL、GH的分泌以及下丘脑中LHRH、TRH、SOM 的分泌等[17]，1996 年赵云阁等[18]报道P 物质可能作为一种抑制性调节肽在大鼠不同的情期中调节下丘脑GnRH 或垂体LH 的分泌,从而调节大鼠正常性周期中性激素水平和生殖功能。神经肽Y(NPY)广泛分布在中枢神经系统中,在下丘脑-垂体-卵巢轴中NPY促进GnRH-LH峰的产生[19]，NPY不仅在紧张性GnRH脉冲式释放中起作用,对发情前期GnRH峰也有作用在生殖期内NPY能促进甾类激素对GnRH分泌的作用,所以在NPY和雌激素之间存在一个正反馈系统[20]。目前临床观测FSD的患者会出现上述不同的病生理异常，虽然目前对女性性功能的研究已取得一定的进展但FSD的病理生理学及分子生物学机制尚不完全确定，有待于进一步研究和探索。

射频于2002年获得FDA批准后正式用于临床[21]。随着科学技术的进步，单级、双极、三极及点阵射频技术等逐渐问世，其中单级及双极射频在生殖整复领域中广泛应用，改良后的AI 温控射频治疗仪器也被用于外阴和阴道治疗[22]。非消融射频作用于人体靶组织，会引起组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动产生热效应，热能转化成生物能。与激光的选择性光热效应不同，射频电流通过电阻的影响转化为热能。射频可使靶向组织的温度达到40～45℃，可有效刺激成纤维细胞分泌胶原蛋白，使胶原纤维收缩变性，胶原蛋白线性回缩，激发持续的胶原新生和重塑[23]，从而可提升筋膜韧带弹性，增加筋膜韧带的强度；使肌肉与筋膜韧带协同增强，肌力增强；并刺激小血管新生，刺激小神经修复；还可改善炎性因子及疼痛诱发因子的代谢，止痛。上述作用为射频技术改善阴道松弛和萎缩提供理论基础。

本研究结果显示治疗后肌肉的强度、筋膜的强度、性生活的舒适度以及敏感度等均有明显改善，支持研究的继续进行。本文中3例患者数据将作为本次研究的预实验，指导后续大样本研究的进行，将预实验的入组基线，治疗流程以及数据收集等作为典例规范后续样本的入组、治疗以及数据处理，以呈现出更加具有说服力和参考价值的研究结果。